Bis heute wurde mehr als ein medizinisches Informationssystem erstellt. Aber erfüllen all diese Softwareprodukte die Bedürfnisse des Gesundheitswesens vollständig? Wer sollte orientierte Software in der Medizin sein? Der Autor des Artikels äußert seine Meinung zu diesem Thema..
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Für wen werden medizinische Informationssysteme entwickelt??
«Was für eine Frage? - Der Leser wird überrascht sein. - Zumindest für einen Arzt. Und auch für den Abteilungsleiter, für den Chefarzt, für den medizinischen Statistiker. Und viel für andere». Das ist richtig, aber für welchen Arzt? Für welchen Chef, Chefarzt, Statistik? Wie stellt sich der Entwickler sie vor? Wie versucht er, ihnen mit eigenen Mitteln zu helfen? Ist sein Verständnis der Benutzer des automatisierten Systems vollständig und richtig? Schauen wir uns das genauer an. Wenn es um Automatisierung geht, erscheint der Arzt als eine Person, die mit Routinepapieren überladen ist, die vom eigentlichen Geschäft ablenken. Er ist aufgrund der Unvollkommenheit der handschriftlichen Dokumentation, aufgrund des archaischen Charakters des Dokumentenmanagementsystems und aus einer Reihe anderer Gründe schlecht informiert. Er hat keine Rechte - er kann sowohl von seinen Vorgesetzten als auch von verschiedenen Controllern leicht von der Arbeit mit Patienten abgelenkt werden. Arm und getrieben, ist er auch extrem, wenn er mit einem Patienten in Schwierigkeiten gerät. Es ist klar, dass all dies die Ergebnisse seiner Aktivitäten beeinflusst. Und was ist die Forderung von ihm?
Dieses Bild eines Arztes ist wahr und nicht die ganze Wahrheit und etwas jenseits der Wahrheit. Aber wie dem auch sei, die allgemeine Schlussfolgerung ist nicht zu bestreiten: Der Arzt braucht Hilfe. Spezifische Hilfestellungen basieren jedoch nicht auf allgemeinen Ideen – Details sind erforderlich. Und wenn wesentliche Details vernachlässigt und sogar nicht vorhandene erfunden werden, dann bei aller Lust am Tun «wie ist besser» wird bestimmt funktionieren «wie immer».
Was ist zu tun, wenn wir von den genannten (gemeinsamen und sehr vereinfachten) Vorstellungen über den Arzt ausgehen? Ihm moderne Möglichkeiten der Informationseingabe in die Krankheitsgeschichte zu geben, das Prinzip der einmaligen Informationseingabe und deren wiederholten Verwendung umzusetzen. Machen Sie die Krankengeschichten selbst lesbar und für alle Interessierten zugänglich (damit der Arzt nicht gezerrt wird). Drucken Sie eine Krankengeschichte für alle aus, die sie benötigen und dazu berechtigt sind. Automatisieren Sie vollständig und geben Sie Statistikern die Zusammenfassung, Sortierung und Gruppierung von Daten, einschließlich der Erstellung von Berichten und Listen. Schließlich ist es notwendig, den Arbeitsablauf zu automatisieren – die Übertragung von Patientendaten von einigen Teilnehmern des Behandlungs- und Diagnoseprozesses an andere. Und dann werden wir sehen, wie gut es wird.
Der Figur des Abteilungsleiters schenken die Entwickler kaum Beachtung. Wozu? Was ist daran so besonders? Der Chef ist derselbe behandelnde Arzt, nur der Beste oder einer der Besten im Team, und somit ist er für den Rest sowie administrative Aufgaben zuständig. Lassen wir die Verwaltung beiseite, und die medizinischen Bedenken sind, dass er neben der Selbstdiagnose und -behandlung auch seine Untergebenen kontrolliert, sie berät und sogar viel für sie tut. Er übernimmt das Schwierigste und Verantwortungsvollste, aber ansonsten unterscheidet sich seine Position nicht von der des behandelnden Arztes. Dies bedeutet, dass sich mit den Änderungen die behandelnden Ärzte zum Besseren verändern und die Arbeit des Kopfes vereinfacht wird. Wie kann es nicht vereinfacht werden, wenn Informationen über die Arbeit der Bewohner wirklich zugänglich werden und die Ärzte selbst, befreit durch die Automatisierung, besser arbeiten und sich weniger Sorgen um sie machen müssen??
Noch einfacher ist es bei einem Medizinstatistiker: Er zählt nicht mehr, er macht keine Tabellen mehr, er prüft nur noch die wichtigsten Angaben von Ärzten auf Richtigkeit, druckt alle notwendigen Dokumente aus der Datenbank und vergewissert sich nur, dass sie werden rechtzeitig an die Behörde geschickt.
Was den Chefarzt angeht, gibt es hier keine Schwierigkeiten, erst recht nicht. Dies ist ein Administrator, Geschäftsmann, der sich aus der klinischen Tätigkeit zurückgezogen hat und Spezialisten für die Arbeit mit nichtmedizinischen Informationen (Finanzen, Personal usw.) hat. Er selbst braucht nichts von der Automatisierung, und die Arbeit der Assistenten - eines Buchhalters, eines Wirtschaftswissenschaftlers, eines Personalreferenten - muss automatisiert werden. Es gibt zwar Stellvertreter für medizinische Arbeitsbereiche, aber sie erfüllen hauptsächlich Kontrollfunktionen, und die Bedingungen dafür haben sich bereits radikal verbessert, da die Krankenakten informativ, lesbar und leicht zugänglich geworden sind. Achtung, lieber Leser, ich rede nicht vom Arzt und Chefarzt, sondern davon, wie viele Entwickler medizinischer Informationssysteme sie an sich ziehen. Dies sind Porträts oder Cartoons - sie sind erkennbar. Das allgemeine Bild ist nicht frei von Wahrheit, und vor allem ist es einfach und bietet in einem so spezifischen Bereich wie der medizinischen Praxis einfache Lösungen. Pakete in Sichtweite, die Schlussfolgerungen daraus sind eindeutig.
Zur Automatisierung im Gesundheitswesen: Reflexionen zum Thema
Was aber, wenn die Prämissen nicht ganz korrekt sind oder erhebliche Auslassungen aufweisen? Welche Hoffnungen gründen sie dann auf eine Verbesserung der medizinischen Versorgung? Aber die Unvollständigkeit (und an manchen Stellen - falsch) der beschriebenen Ausgangspositionen ist nicht so schwer zu erkennen. Das wichtigste Versäumnis besteht darin, dass die Teilnehmer an einem einzigen Diagnose- und Behandlungsprozess isoliert voneinander betrachtet werden. Inzwischen stehen sie in ständiger Interaktion, die sich keineswegs auf den routinemäßigen Dokumentenfluss reduziert. Zum Beispiel eines der fast unerwähnten Probleme des Arztes: Er wird möglicherweise nicht oder mit Verzögerung mit dem versorgt, was er dem Patienten verschreibt. Das Problem der Kontinuität beim Übergang eines Patienten von einem Arzt zum anderen bleibt unbeachtet: Unter gleichen Bedingungen können beide auf unterschiedliche Weise untersucht und behandelt werden..
Die spezifischen Funktionen des Abteilungsleiters wie die Kontinuität, die Einhaltung bestimmter Standards und Regeln des Patientenmanagements durch alle Ärzte und die vergleichende Beurteilung von Ärzten bleiben davon unberührt. Entwickler sind an dieser Praxis nicht interessiert, wenn in der Krankengeschichte eines Patienten, der das Krankenhaus bereits verlassen hat, der medizinische Statistiker selbst ohne Wissen des Arztes den Diagnosecode und die Art der Operation scheinbar korrigieren muss ihn richtiger (gewinnbringend für den Bericht). Tun Sie es nicht - Ungenauigkeiten und Fehler werden wirklich in die Statistik eingehen. Was passiert mit diesem Problem während der Automatisierung??
Warum sollte man schließlich zustimmen, dass der Chefarzt aufgehört hat, Arzt zu sein? Es wäre gut zu verstehen, dass er mangels entsprechender Informationsunterstützung nur ungern ein Verwaltungs- und Kaufmann wird und schon gar nicht, weil die Position von ihm weder medizinische Kenntnisse noch eigenständige medizinische Entscheidungen erfordert. Immer noch genauso anspruchsvoll! Und es ist die Automatisierung, die dieses Bedürfnis wiederherstellen und befriedigen soll, ganz zu schweigen davon, dass der stellvertretende Chefarzt der medizinischen Abteilungen nie von solchen Entscheidungen abgewichen ist..
Betrachten wir nun die Situation von der anderen Seite. Wir haben die Ärzte abgeladen – wie werden sie das nutzen? Die allgemeine Antwort - «werde mehr Zeit mit den Kranken verbringen» - nicht ermutigend. Patienten brauchen die heilende Kraft genauen medizinischen Wissens, nicht nur die Zeit des Arztes. Aber die Träger dieses Wissens werden dieselben bleiben. Es ist unwahrscheinlich, dass der Schlampige ordentlich wird, der Vergessliche in Erinnerung bleibt, der, der wenig weiß, kenntnisreicher wird, der Hacker gewissenhaft wird. Ich stimme zu, niemand wird schlechter, aber wird jemand besser? Auf welche Weise? Und was ist mit den Statistikern, bei denen der Computer alles berücksichtigt und zählt? Verkleinern? Vielleicht, aber es hat nichts mit dem Schicksal der Patienten zu tun. Und die Führer der mittleren und oberen Ebenen - was ist die Hoffnung, dass sie mit welchen Mechanismen besser zurechtkommen? Die Vorteile einer elektronischen Anamnese und des notorischen Abladens von Ärzten allein beantworten diese Fragen nicht. Um die medizinische Versorgung zu verbessern, wird etwas anderes von der Automatisierung verlangt. Wenn wir natürlich dieses Hauptziel damit verbinden. Warum war es sonst notwendig, einen Garten einzuzäunen??
Es gibt einen wichtigen Umstand, vor dem sich ein vereinfachtes Bild einer oberflächlichen Imagination verändert, voluminös wird, Perspektive gewinnt. Es läuft darauf hinaus, dass die Automatisierung auf Basis einer elektronischen Anamnese die Umsetzung der Informationsfunktionen des behandelnden Arztes – der zentralen Figur des Behandlungs- und Diagnoseprozesses, um den sich die medizinische Welt dreht, nicht erleichtert, sondern radikal verändert es ernährt sich von Informationen. Diese radikale Veränderung der Aktivität verändert sowohl den Akteur selbst als auch seine Umgebung. Jetzt bekommt jeder das, was er vorher nicht bekommen hat - zeitnahe, vollständige und zuverlässige Informationen. Daher andere Chancen, andere Verantwortung, andere Vorstellungen von ihrer Verantwortung für die Nutzung von Chancen, ein anderes Selbstbewusstsein.
Aber wie nutzt man neue Chancen? Der Aufbau zugänglicher Datenbanken ist wie der Aufbau gut organisierter Lager. Die Teilnehmer am Behandlungs- und Diagnoseprozess müssen diese Daten nicht nur extrahieren - sie müssen verglichen, abgeglichen, zu einem Produkt verarbeitet - zu verschiedenen Lösungen für unterschiedliche Zwecke verarbeitet werden. Bisher wurde dies entweder gar nicht oder teilweise, sporadisch und per Augenschein gemacht, weil es anders nicht möglich war. Der Mangel an genauen Informationen wurde durch eine subjektive Einstellung zum Problem ergänzt: persönliches Interesse, Intuition, Vorlieben und Abneigungen, Druck von außen. Jetzt, wo wir genaue Informationen haben, brauchen wir angemessene Mittel für die tägliche Arbeit mit Informationen und wir brauchen einen anderen Stil der Entscheidungsfindung. Mit dieser Perspektive sollten medizinische Informationssysteme geschaffen werden, die sich nicht auf die heutigen Teilnehmer des Behandlungs- und Diagnoseprozesses konzentrieren, sondern auf das, was sie unter den Bedingungen der Automatisierung werden, werden sollen.
Für die Entwicklung medizinischer Informationssysteme reichen die vorherrschenden Vorstellungen über die heutigen Ärzte, über ihre aktuelle Situation, nicht aus. Sie sagen dem Entwickler, womit er beginnen soll. Dies ist jedoch nicht dasselbe wie zu wissen, wonach man streben soll. Ja, um die Mängel loszuwerden, reicht es aus, diese Mängel zu sehen. Nehmen wir an, sie sind für uns sichtbar. Aber wie kann man den neuen Staat nach dem Loswerden nutzen? Wie können wir weise über die neue Freiheit verfügen? Und wenn Sie sich daran erinnern, dass Freiheit Sie zur Verantwortung verpflichtet, wie kann man dann auf der Ebene der neuen Verantwortung arbeiten? Offensichtlich muss man sich ein bestimmtes Ideal vorstellen und das neue System muss im Voraus darauf ausgerichtet sein, sich darauf zuzubewegen. Letzteres fehlt heute..
Arbeitnehmer, die von den Möglichkeiten der Technologie befreit sind und zeitnah, vollständig und zuverlässig informiert sind, sind bereits andere Menschen. Sie haben andere Ausgangspositionen zum Denken, zum Treffen von Entscheidungen. Sie können neue Aufgaben übernehmen und viele werden es auch wollen. Die Neuheit der Aufgaben ist natürlich relativ. Es läuft immer auf den hippokratischen Eid hinaus, die verfügbaren Mittel bestmöglich zu nutzen, um dem Patienten zu helfen. Erst heute werden Informationstechnologien mit diesen Mitteln verwoben. Sie ermöglichen die bestmögliche Nutzung von allem anderen, das Sammeln, Verarbeiten und Bereitstellen von Informationen an Ärzte. Schauen wir uns an, wie die Automatisierung die Position der Teilnehmer im Behandlungs- und Diagnoseprozess und sich selbst verändert und was die Entwickler vorhergesehen haben sollten..
Beginnen wir mit dem behandelnden Arzt. Jetzt ist die Krankheitsgeschichte elektronisch - lesbar und zugänglich. Daher wird es gelesen. Und der von medizinischer Handschrift unverschlüsselte Text enthüllt all seinen Reichtum und seine ganze Schönheit. Es werden sichtbare Lücken in wichtigen Informationen, Unstimmigkeiten mit Plänen, verpasste Fristen und Rechtschreibperlen auftreten. Die Informationsverantwortung des Arztes wird stark erhöht. Hat der Programmierer alles getan, hat er all seine Mittel verwendet, damit die Ärzte auf der Ebene dieser neuen Verantwortung arbeiten können? Inwieweit hat er sie gegen Irrtümer, Irrtümer, Auslassungen in der Patientenbeschreibung, in diagnostischen und therapeutischen Verordnungen versichert? Stellte er Nachschlagewerke und Vorlagen für vorgefertigte Texte zur Verfügung, die zuvor einer medizinischen und literarischen Bearbeitung unterzogen wurden, oder stellte er Ärzten zur Verfügung, die Nachschlagewerke selbst ausfüllen und Vorlagen erstellen, mit der Gefahr, dass Ungenauigkeiten und Analphabetismus repliziert werden??
Ist die Eingabe der Informationen, die für die Suche und Verarbeitung von Daten entscheidend sind, gegen Fehler versichert? Ein Fehler im Datum für ein Jahrhundert in der üblichen Krankengeschichte wird den Leser zum Grinsen bringen, und in der elektronischen - kolossale Änderungen in den Berechnungen. Lateinische und russische Buchstaben mit ähnlichen Umrissen unterscheiden sich nicht mit dem Auge, und der Computer sucht nach dem falschen Nachnamen oder der falschen Diagnose. Wenn es keine Versicherung gibt, ist es schlecht. Versicherung muss sein.
Aber es gibt wichtigere Dinge. Grundsätzlich sind die Fähigkeiten des Arztes gewachsen. Von manchen Routineeingriffen ist er völlig befreit, teilweise von anderen. Die Informationen, die er für den Fall benötigt, gehen in den Papieren nicht verloren. Er kann immer seine Arbeit sehen, Pläne, alles, was noch nicht getan wurde. Seine Probleme, wenn er sie reflektiert, stehen dem Leiter zur Überprüfung zur Verfügung. Aber das ist prinzipiell so. Und hat der Programmierer dem Arzt die Möglichkeit gegeben, diese Möglichkeiten effektiv zu nutzen: Erinnerungen an noch nicht erledigte, anstehende oder versäumte Termine, Übergabe seiner Wünsche an den Termin, Benachrichtigung der Führungskräfte über Probleme, die der Arzt selbst nicht lösen kann?
Erhebliche neue Chancen bedeuten auch Verantwortung für deren Nutzung, erhöhte Verantwortung für das Ergebnis. Aber wenn es keine speziellen Werkzeuge für die Umsetzung solcher Möglichkeiten gibt, wird es kein Ergebnis geben. Der Arzt wird nicht in der Lage sein, auf der Ebene seiner neuen Verantwortung zu arbeiten. Seine Fehler werden viel besser gesehen. Sie werden für jeden und jeden sichtbar sein, aber werden es viel weniger sein, wenn sich der Entwickler nicht um die entsprechenden Methoden zur automatischen und automatisierten Verfolgung der Vollständigkeit und Aktualität der Daten in der Krankengeschichte gekümmert hat? Der behandelnde Arzt muss in der Lage sein, sich schnell im gesamten Tätigkeitsfeld umzusehen und Patienten zu sehen, die besondere Aufmerksamkeit erfordern, ihre unerfüllten Pläne, Verzögerungen im Handeln von Beratern und Laboranten, sehen diejenigen, die zu einem Termin kommen müssen und diejenigen, die sind damit und vieles andere grundsätzlich spät dran. Für eine solche Überprüfung, für das rationale Sortieren der Alltagssorgen wird es keine Mittel geben - effektiver wird die Arbeit des Arztes nicht.
Wenden wir uns nun der Position des Abteilungsleiters unter den Bedingungen der Automatisierung zu. Jetzt steht ihm jede Krankengeschichte zur Verfügung, jede ist lesbar. Es ist möglich, ohne die Ärzte zu berühren, zu überprüfen, wie sie den Anweisungen des Leiters nachkommen, ihre Versäumnisse rechtzeitig zu erkennen, schwierige Patienten zu identifizieren, wo es notwendig ist, dem behandelnden Arzt mit seiner Erfahrung und seinem Wissen zu helfen. Wenn es möglich ist, dann ist es notwendig. Aber nicht nur dies ist möglich. Die Struktur der elektronischen Anamnese ermöglicht eine Vielzahl von Berechnungen und Vergleichen von Ärzten nach verschiedenen quantitativen (aber auch qualitativen!) Merkmalen: Anzahl der Patienten, Anzahl und Art der gestellten Diagnosen, bevorzugte Diagnose- und Behandlungsinstrumente, Kosten und Ergebnisse. Jetzt können Sie in die Küche jedes Arztes eindringen, sie verstehen, verstehen, wo er stärker und wo er schwächer ist als seine Kollegen, und seine Schwächen stärken. Überwachen Sie dann mit denselben Indikatoren, wie er sich unter dem Einfluss der Analyse seiner Arbeit verbessert.
All dies erscheint notwendigerweise grundsätzlich und bedeutet gleichzeitig eine deutliche Zunahme der Verantwortung des Abteilungsleiters. Aber gibt es spezielle Werkzeuge, um auf der Ebene dieser Verantwortung zu arbeiten? Es sollte Funktionen zum Sampling von Fallgeschichten für eine Reihe spezifischer Anzeichen geben. In der Anamnese ist es notwendig, Hinweise auf Mängel machen zu können, Empfehlungen aussprechen zu können. Es sind Mechanismen zur automatischen Erfassung von Verordnungen in der Anamnese erforderlich, die für bestimmte Patientenkategorien nach Maßgabe des Abteilungsleiters vorgenommen werden sollten. Schließlich ist die Funktion der Aufzeichnung der Arbeit jedes Arztes und einer vergleichenden Analyse der Arbeit der Ärzte für monatliche und vierteljährliche Zeiträume erforderlich. Ist dies der Fall, werden die Chancen genutzt. Wenn solche Tools nicht verfügbar sind, werden sie verschwinden..
Die Fähigkeiten (und Verantwortung) des Chefarztes und seiner Stellvertreter nehmen umso mehr zu. Ihre Überprüfung hat nun Zugang zu den Handlungen aller Ärzte und ihrer Beziehung zur Ressourcennutzung. Man muss kein Spezialist in einem bestimmten klinischen Bereich sein, um zu verstehen: Die Arbeit eines Arztes, der unter sonst gleichen Bedingungen systematisch mehr ausgibt und weniger erkennt und heilt, muss korrigiert werden. Sie müssen kein Kliniker sein, um zu erkennen, dass der Manager mit einem besonders breiten Spektrum an ärztlichen Leistungen besonders hart mit seinen Bewohnern arbeiten muss. Sie müssen nur ein Organisator sein, um den Einsatz neuer Diagnose- und Behandlungsinstrumente mit der Ergebnisstruktur, der Bewegung von Ambulanzkontingenten und der Nutzung von Bettenressourcen zu vergleichen. Etc.
Aber um solche Möglichkeiten wirklich nutzen zu können, muss das medizinische Informationssystem über ein solides Analysegerät verfügen. Dem Chefarzt muss eine regelmäßige Analyse nach einem bestimmten Programm und zusätzlich analytisches Material nach seinem speziellen, opportunistischen Wunsch zur Verfügung gestellt werden. Die Liste dieser Anfragen ist eher begrenzt, es geht um Kosten und Ergebnisse, aber – das ist das Wichtigste – mit der Möglichkeit der Differenzierung nach Ärzten und Abteilungen, also mit der Identifikation der Eigenverantwortung für Erfolge und Misserfolge. Die Werkzeuge für eine solche Analyse können und sollten im Vorfeld vorbereitet werden. Und hier wird der Chefarzt sein medizinisches Wissen, seine persönliche klinische Erfahrung einbringen. Wenn es kein solches Toolkit gibt, wird es seinen heutigen Ruf behalten. «Geschäftsmann» und nur.
Schließlich über medizinische Statistiker. Was sollen sie tun, wenn alles vom Computer gezählt, geformt und gedruckt wird? Und jetzt müssen sie sich alle Möglichkeiten der operativen und retrospektiven Analyse der Arbeit der Institution, der Abteilungen und der einzelnen Ärzte vorstellen. Das Kabinett für medizinische Statistik erhält die Möglichkeit, eine echte Analyseeinheit des Kontrollsystems zu werden, die die Anweisungen des Chefarztes zur Überwachung des Sachverhalts erfüllt, ihn und die Abteilungsleiter rechtzeitig über Schwachstellen informiert, die Wirksamkeit von Kontrollaktionen. Dies erfordert natürlich einen Komplex von Analyseprogrammen. Hat ein Programmierer sie gemacht? Andernfalls verbleiben die medizinischen Statistiken auf dem aktuellen Niveau..
Ein medizinisches Informationssystem sollte also nicht für die Zahlen von heute, sondern für die Zahlen von morgen, für Ärzte im Rahmen der Nutzung einer elektronischen Krankengeschichte, entwickelt werden. Dazu ist es notwendig, sich diese heute nicht existierenden Bedingungen im Voraus vorzustellen, sie mit den inneren Bedürfnissen des therapeutischen und diagnostischen Prozesses und seinen Endzielen zu vergleichen. Es ist notwendig, den Unterschied in der persönlichen Verantwortung für die Endergebnisse bei schlechten Informationen und vollem Bewusstsein zu bewerten, und nachdem dies alles präsentiert und geschätzt wurde, dem Arzt, seinen Führungskräften und medizinischen Statistiken Werkzeuge zur Verfügung zu stellen, die es ermöglichen, das gut umzusetzen -bekannte These: «wem gehören die Informationen, besitzt die Situation». Sehr wahr: Es reicht nicht aus, Informationen zu haben, man muss sie besitzen.
Das Knifflige an der aktuellen Situation ist, dass viele Entwickler nicht wissen, was gesagt wurde, und die behandelnden Ärzte und Chefärzte die Aufgabenstellung nicht so formulieren. Und selbst wenn sie über solche Mittel verfügen, verwenden sie sie sehr lange in unbedeutendem Umfang: Die meisten Ärzte von heute haben weder Fähigkeiten noch eine systemische Sicht auf ihre Tätigkeit, noch externe Impulse. Deshalb sind sie es heute. Es gibt nur wenige, die bewusst danach streben, die Automatisierung zu ihrem Hauptwerkzeug bei der Arbeit mit Informationen zu machen. Aber sie sind, sie sind morgen. Und schließlich werden neue kommen, mit neuen Fähigkeiten, neuen Bestrebungen, mit dem Wunsch, mit Hilfe der Informationstechnologie gute Endergebnisse zu erzielen, und nicht das Berüchtigte «Relief». Automatisierung soll ihnen eine hohe Effizienz bieten.
