Angst ist ein Begleiter der meisten psychopathologischen Störungen und deckt das breiteste Spektrum der Pathologie ab – von schweren Psychosen bis hin zu situativen Reaktionen, die fast jedem aus Erfahrung bekannt sind.
Inhalt
Begriff «Panikattacken» vorgeschlagen im Rahmen entwickelten an Phänomenologisches Führungsprinzip DSM-III-R. Im Folgenden sind die wichtigsten diagnostischen Kriterien für eine Panikstörung (F.41.0) gemäß der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten aufgeführt:
- Angriffe beginnen plötzlich, aus direktem Zusammenhang mit bestimmten Situationen, gefährlichen und lebensbedrohlichen Situationen;
- Panikattacke ist klar definiert, beginnt plötzlich, erreicht innerhalb von Minuten ihren Höhepunkt und dauert mehrere Minuten, kann von Depersonalisations- und Derealisationszuständen, Erstickungsgefühlen, Todesangst oder Angst vor dem Wahnsinn, Hitze- oder Kältewallungen, Schwitzen, Trockenheit begleitet sein Haut oder Tachykardie
- Erfüllt im Allgemeinen nicht die Kriterien für andere Erkrankungen. Geht das Auftreten von Panikattacken mit der Vermeidung von Situationen einher, in denen erstmals eine Episode paroxysmaler Angst aufgetreten ist, werden Panikstörungen im Rahmen der Diagnostik beschrieben. «Agoraphobie mit Panikstörung» (F40.01).
Wir haben ein Psychotherapieprogramm für affektive Störungen neurotischer Ebene nach den Prinzipien und Methoden des Gestaltansatzes entwickelt. Es hat praktische Anwendung in einem psychotherapeutischen Krankenhaus (Stadtpsychiatrisches Krankenhaus Nr. 7 nach dem Akademiemitglied I. P. Pavlov, St. Petersburg) gefunden. und ambulante Praxis. Im Folgenden wird der Ablauf psychotherapeutischer Interventionen beschrieben.
Diagnosestadium
Phänomenologische ähnlich an zu ihren Manifestationen Angstanfälle (Panikattacken) gefeiert im Rahmen verschieden nosologien - endogene Störungen der neurotischen und subpsychotischen Ebene - endogene Depression, neurosenähnliche Schizophrenie, organische und somatische Störungen (zB Bluthochdruck und Schilddrüsenerkrankungen), die dementsprechend eine adäquate Differentialdiagnose erfordern. Neurotische Störungen sind gekennzeichnet durch die Einhaltung der von K. Jaspers (1913) vorgeschlagenen psychogenen Kriterien, das Vorhandensein eines tatsächlichen psychologischen Konflikts und dessen Spiegelung in den Erfahrungen des Patienten, die Schwere der psychischen und vegetativen Komponente der Angst. Bei endogenen depressiven Erkrankungen, den sogenannten «symptomatisch schlecht» Panikattacken und das Vorhandensein von Anzeichen der depressiven Triade in unterschiedlichem Ausmaß (anhaltend verminderte Stimmung, Hemmung der Motorik und langsames Denken). Panikattacken im Rahmen der Agoraphobie werden mit einem weiteren wichtigen Element des sogenannten Agoraphobie-Symptomkomplexes kombiniert - der phobischen Vermeidung. Typischerweise meiden Patienten Orte, die eigentümlich sind «Kontextanker», zum ersten Mal Angst-vegetativer Paroxysmus - öffentliche Verkehrsmittel (insbesondere U-Bahn-Stationen), überfüllte Plätze, Hypermärkte. Sie tragen auch eine Art symbolische Last, fungieren als aktivierende Situation für alle möglichen Katastrophenphantasien, spiegeln eine obsessiv-zwanghafte Dynamik und einen charakteristischen Konflikt des Versagens der Selbstkontrolle wider. Die Bildung von Agoraphobie wird auch durch eine Reihe persönlicher Merkmale der Patienten erleichtert, deren charakteristisches Merkmal eine Kombination aus multidirektionalen Tendenzen ist - Ausdehnung und Neigung zur Selbstbeherrschung und Selbstbeherrschung.
In diesem Zusammenhang erscheint eine mehrachsige Diagnostik von Störungen vom Typ der paroxysmalen Angst sinnvoll, basierend auf den Prinzipien des biopsychosozialen (ganzheitlichen) Ansatzes (Th. Uexkull und W. Wesiak, 1991)..
In dieser Hinsicht kann eine psychotherapeutische Diagnose mehrere aufeinander folgende Blöcke umfassen:
- Die eigentliche nosologische Diagnose-Beurteilung der Erkrankung vom Standpunkt der ICD-10;
- Ätiopathogenetische Diagnostik – bei welcher Erkrankung kommt das Syndrom der episodischen paroxysmalen Angst in Betracht? Welche Art von Komorbidität tritt in diesem Fall auf??
- Was ist die Psychogenese der Störung – was ist der bestimmende, prädisponierende und auslösende Faktor der Störung??
- Psychodynamische Achse – welche stabilen Persönlichkeitsmerkmale des Patienten spiegeln sich im Krankheitsbild der Störung wieder? Welche tatsächlichen psychischen Konflikte symbolisiert das Symptom??
- Die existenzielle Achse – wie spiegelt die Störung die Störung sinnvoller Beziehungen in der Gegenwart wider? Was ist der Kontext der Situation, die ihrem Auftreten unmittelbar vorausgeht? Welche Bedingungen des sozialen Umfelds tragen zu seiner Erhaltung und Stärkung bei (Elemente des Sekundärnutzens)? Dementsprechend ist die psychotherapeutische Diagnostik als «minimierter Behandlungsplan» ist keine statische Struktur, sondern verändert und verfeinert sich dynamisch im Prozess der Beziehung zum Patienten.
Allianzbildung
Im ersten Gespräch wird eine Diagnostik durchgeführt, wonach dem Patienten ein Behandlungsplan inklusive pathogenetischer Pharmako- und Psychotherapie angeboten werden kann. Es ist von großer Bedeutung, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, mit einem klaren Verständnis des Patienten für die therapeutischen Ziele und Aufgaben, die mit den vorgeschlagenen Methoden gelöst werden sollen. Die pathogenetische Pharmakotherapie von Angststörungen wird unter Verwendung selektiver serotonerger Antidepressiva über einen ausreichend langen Zeitraum durchgeführt, wobei die Toleranz von Nebenwirkungen von größter Bedeutung ist. Einige Patienten mit phobischen Angststörungen inhärent ist der somatozentrierte Typ des inneren Krankheitsbildes, der sich aufgrund der Stärkung der Mechanismen der schützenden Alexithymie zunächst in einer Tendenz zu einer noch tieferen Verdrängung des psychischen Konflikts auf somatischer Ebene manifestiert. In diesem Zusammenhang stehen als nächster Arbeitsschritt Interventionen zur Aufdeckung des inneren Krankheitsbildes und des inneren Gesundheitsbildes an, mit dem Ziel, eine bewusste Kooperation und therapeutische Allianz zu bilden und zu stärken. Beim Gestalt-Ansatz werden zu diesem Zweck in der Einführungsphase der Therapie Übungen zur Identifizierung mit einem Symptom verwendet, die es ermöglichen, seine symbolische Bedeutung zu enthüllen und das Problem von der rein somatischen Ebene auf die Ebene des gestörten Beziehungssystems zu übertragen. In einem Zustand leichter Entspannung wird der Patient aufgefordert, das Symptom so zu reproduzieren, als ob es sich in der Gegenwart manifestierte, und notierte alle dabei auftretenden Empfindungen im Körper. Dann werden die Patienten gebeten, ein Bild oder eine Metapher für ein Symptom auszuwählen – wie es aussehen könnte, wie es sich bewegen würde usw. Außerdem wird der Patient gebeten, das Symptom für sich selbst auszusprechen – was würde er sagen, wenn er sich darauf bezieht? «bewusstes Selbst» Geduldig? Wie ein Symptom «könnte beschreiben» Was macht er mit dem Patienten? Was wäre ein Symptom? «sagte» Verwandte und Freunde des Patienten? Wie sich ihr Verhalten ändert, wenn es erscheint?
Die Arbeit mit kunsttherapeutischen und psychodramatischen Metaphern ermöglicht es zudem, den bewussten Widerstand der Patienten zu überwinden und die Auseinandersetzung mit dem Inhalt des Konflikts zu vereinfachen. Indem der Patient sich mit dem Symptom als projiziert in die Sphäre des somatischen Inhalts des psychologischen Konflikts identifiziert, erkennt und akzeptiert der Patient mit minimalem Eingreifen des Psychotherapeuten die Aufgaben der Psychotherapie.
Nach Besprechung der Übung mit dem Patienten wird ein psychotherapeutischer Vertrag abgeschlossen, dessen Inhalt Regelmäßigkeit, Ort und Zeit ist. Besprechungen, die Rolle des Therapeuten und des Klienten, die Bedingungen für die Verschiebung von Besprechungen und den Abschluss der Therapie. Die Beachtung der Settingbedingungen erlaubt es, die Folgen des Vermeidungsverhaltens des Patienten (Verschiebung und Absage von Treffen) zu verhindern, das Bündnis im Falle einer negativen Übertragung (wenn der Therapeut als ungenügend sensibel und unterstützend wahrgenommen wird) zu stabilisieren. Die Bedingungen der Telefongespräche des Patienten werden separat besprochen. Manche Patienten mit Panikstörung neigen dazu, die Aufmerksamkeit des Therapeuten zu überstrapazieren, eine psychische Abhängigkeit von ihm zu entwickeln und beruhigende Psychotherapie zu verlangen «streicheln» angesichts einer bevorstehenden Panikattacke. Dieses Verhalten des Therapeuten hält die regressive Haltung des Patienten aufrecht, beraubt ihn der Fähigkeit, nach aktiven Wegen zur Angstbewältigung zu suchen, und behält sein Bild von sich selbst als hilflos bei. Es erscheint sinnvoller, dem Patienten einfache Verhaltenstechniken beizubringen, die darauf abzielen, mit dem Angstparoxysmus fertig zu werden (dazu gehören paradoxe Absichten, Desensibilisierung usw.). Dann wird dem Patienten eine Vorstellung von der Natur der Angst, ihren vegetativen und mentalen Komponenten gegeben und eine Erklärung gegeben: «wenn Medikamente, psychische Angst die vegetative, physiologische Komponente nach und nach bewältigen - Ihre Emotionen, Gedanken und Fantasien werden Gegenstand unserer gemeinsamen Forschung».
Fokussierte Arbeitsphase
Inhalt dieses Arbeitsschrittes ist eine gemeinsame vertiefte Auseinandersetzung mit der Phänomenologie des Paroxysmus im Dialog mit dem Therapeuten. Die Untersuchung des Kontextes des Auftretens eines bestimmten Anfalls erfolgt in traditioneller Weise der Gestalttherapie - der Patient wird aufgefordert, in der Gegenwart und in der ersten Person seine Erfahrungen während der letzten Panikattacke zu reproduzieren. Die meisten Patienten äußern sogenannte Katastrophenphantasien, deren Auftreten vegetative Erscheinungen von Anfällen vorausgehen. In der Gestalttherapie von Phobien wird auf sie ein Prinzip angewendet, das einer der Begründer der Methode, Isador Fromm, in der Arbeit mit Träumen anwandte. Kurze Erklärung des Prinzips - «Um einen Albtraum zu entziffern, musst du ihn bis zum Ende sehen».
Das obige Sitzungsfragment illustriert die Ausarbeitung von Katastrophenphantasien..
Therapeut: Wo möchten Sie heute anfangen?
Klientin: Ich sitze hier in einer Gruppe, höre den Geschichten anderer zu und verstehe, dass alle Leute hier ernsthafte Probleme haben, und denke die ganze Zeit über diesen Unsinn nach
(Versuch, Ihre Erfahrungen abzuwerten und die Reaktion des Therapeuten zu überprüfen, erklärte Selbstanklage)
Therapeut: Was meinen Sie? Erzählen Sie uns mehr…
Kunde: Ich habe Angst vor der U-Bahn… Und natürlich würde ich es sehr gerne loswerden, aber ich weiß nicht wie, obwohl ich verstehe, dass das Problem dumm ist…Vielleicht kannst du einen Rat geben, wie du damit umgehen kannst, inspiriere mich, dass es nicht gruselig ist…
(der Klient demonstriert eine ziemlich typische Aufforderung zur mechanischen Änderung eines Symptoms, die eher abstrakt formuliert ist, fordert eine Introjektion in der Form «Ratschlag» und versucht, störende Erfahrungen abzuwerten).
Therapeut: Versuchen Sie zu sagen, wie es Ihnen geht «Angst vor der U-Bahn»? Stellen Sie sich vor, Sie sind schon da und erzählen es in der ersten Person und im Präsens..
(der Therapeut fördert die Selbstausbeutung des Klienten, das Anbieten einer Geschichte im Präsens aktiviert die Erfahrung und hilft, die Energie des Klienten zu mobilisieren).
Kunde: Ich nähere mich der Tür, fahre die Rolltreppe hinunter, ich habe Angst, meine Schultern sind angespannt, alles um mich herum scheint zu hängen und fängt an, Druck auf mich auszuüben, mir ist ängstlich, übel, ich habe Angst, das Bewusstsein zu verlieren und herunterfallen…(Fallphantasie spiegelt Angst vor Kontrollverlust und neurotische Übersteuerung des Verhaltens wider).
Therapeut: Versuchen Sie sich vorzustellen, was als nächstes passieren wird…
(das Prinzip der Fortsetzung der Fantasie, «Alptraum Inspektion»).
Kunde: In welchem Sinne als nächstes? (angespannte, flache Atmung, wachsam, Vermeidungsanzeichen verstärken sich in der Situation hier und jetzt)
Therapeut: Ich stelle fest, dass Sie im Schulterbereich eine erhöhte Spannung haben und praktisch nicht mehr atmen…Ich schlage vor, zu fantasieren, was passiert, wenn du fällst…(Prozessreflexion, Sättigung der Figur durch die Reflexion des Hintergrundes, Konfrontation mit einem vermeidbaren Erlebnis in Form einer vorbewussten Katastrophenphantasie)
Klientin: (nach einer Pause, leiser und langsam) Ich falle hin, rolle die Stufen hoch an Leuten vorbei, die mich praktisch nicht interessieren, strecke mich aus und lege mich auf die Stufen, und die Leute gehen gleichgültig vorbei…(die Figur ist fokussiert)
Therapeut: Die Leute gehen gleichgültig vorbei, und sie kümmern sich nicht um mich… (Sättigung der Figur durch die Reflexion der Worte des Klienten). Versuchen Sie, Ihre Fantasie fortzusetzen.
Klientin (nach einer Pause) Ich liege bewusstlos, Leute untersuchen mich gleichgültig, jemand denkt wahrscheinlich, dass ich betrunken bin, jemand lacht, aber die meisten achten überhaupt nicht darauf, sie haben ihre eigenen Geschäfte - sie tun es nicht Idioten in der U-Bahn sind mir egal (Elemente einer sich wiederholenden Figur, die ein frustriertes Suchtbedürfnis widerspiegelt)
Therapeut: Wie fühlen Sie sich jetzt, wenn Sie diese Worte sagen? (direkter Appell an die Sinneserfahrung «Hier und Jetzt»)
Klient (seufzend): Traurigkeit und Traurigkeit, eine Art Hilflosigkeit…
Therapeut: Bleiben Sie bei dieser Erfahrung.…Wie ist es in deinem Leben?
(Shuttle von Fantasie zu Beziehungserfahrung)
Katastrophenphantasien sind mentale Äquivalente der sogenannten Signalangst, die erstmals von Z. Freud beschrieben wurde - Angst, die mit dem Eindringen eines verdrängten Konfliktimpulses in das Bewusstsein verbunden ist. Psychische Angst in der Struktur des ängstlichen Paroxysmus enthält symbolisch ein Kompromiss zwischen dem verdrängten Impuls und der Abwehr dieses Impulses. Wenn der Therapeut zu der zugrunde liegenden Emotion kommt «Zahlen» Session macht er das sogenannte Shuttle in reale Beziehungen und Lebenssituationen - «worum es in deinem Leben gehen kann?». «Pendeln» kann einen Kunden von einer katastrophalen Fantasie zu einer echten führen emotionale Erfahrung - traumatische Erinnerungen an die Vergangenheit, oder Erfahrungen der Gegenwart.
Geduldig A., 34 Jahre alt. Während er Katastrophenphantasien erforschte, stellte er sich den Ort seines Todes an einem Herzinfarkt beim Autofahren vor. Die Nahtod-Fantasie beinhaltete die Erinnerung an Kinder, «deren Gesichter vor den Augen stehen», und ein ausgeprägtes Schuldgefühl ihnen gegenüber. Für A. war die tatsächliche Situation ein Ehebruchkonflikt, dessen Anwesenheit er in den letzten anderthalb Jahren vor seiner Frau versteckte. Im letzten Jahr begann er, angst-vegetative Anfälle zu zeigen..
Der Inhalt von Katastrophenphantasien kann bedingt in teilweise überlappende Blöcke gruppiert werden, die die häufigsten Konfliktzonen von Patienten mit Panikstörung widerspiegeln:
- Katastrophale Fantasien, die Trennungsangst widerspiegeln. In diesen Fantasien berichten Klienten von Gefühlen der Hilflosigkeit, der Angst, ohne Unterstützung zurückgelassen zu werden. Diese Gruppe von Fantasien ist charakteristisch für Personen, die die Mechanismen der regressiven Abhängigkeit überstrapazieren, um sich an die Situation anzupassen. In der Struktur der katastrophalen Fantasien dieses Blocks gibt es oft hypochondrische Phobien, insbesondere Kardiophobie - die Angst, unter Menschen in einem hilflosen Zustand zu sein., «mit Herzschmerz und Schaum vor dem Mund». Yalom hebt sich als eine der existentiellen Abwehrkräfte gegen die Erfahrung der Endlichkeit des Seins heraus «die Illusion des ultimativen Retters». Der übertriebene Einsatz dieser Abwehr in einer Abhängigkeitsbeziehung sowie die Frustration des Abhängigkeitsbedürfnis manifestiert sich anschaulich in einer Katastrophenphantasie. «Hilflosigkeit». Manchmal gerät der unbewusste Wunsch, bedeutende Beziehungen (z. Solche Konflikte sind charakteristisch für histrionische und masochistische Persönlichkeiten, die das Studium von Mechanismen erfordern können «Nebennutzen». Gekennzeichnet durch das Zögern des Patienten zwischen der Wut, die darauf abzielt, die erschwerende Bindung zu lösen, und der stillen Resignation der Situation. Die Ambivalenz und Inkonsistenz beim Versuch, sich einerseits zu trennen und andererseits eine Beziehung aufrechtzuerhalten, kann den pathologischen familiären Kontext der Patienten widerspiegeln. Koabhängige Beziehungen mit schlecht wahrgenommenen Grenzen gehen von der elterlichen Familie des Patienten in seine eheliche Beziehung über und dienen als ständige Quelle innerfamiliärer Spannungen. Trennung und Autonomie als notwendiger Teil des Lebensprozesses werden auf der sensorischen Ebene von den Patienten als irreversibler Verlust erlebt. Die Ursprünge dieser Dualität liegen in der ambivalenten Haltung der Eltern zu den Trennungsversuchen des Kindes..
- Katastrophale Fantasien, die das Versagen der Kontrollmechanismen des emotionalen Ausdrucks widerspiegeln. In diesem Fall die struktur der katastrophenphantasien wird von der angst dominiert, unkonventionelles verhalten zu entdecken. Von den hypochondrischen Phobien dominiert in diesem Block die Lissophobie (Angst vor Wahnsinn). Lissophobie findet sich auch häufig in der Struktur des Agoraphobie-Symptomkomplexes in der Anfangsphase einer gering fortschreitenden Schizophrenie, ist hier jedoch durch eine undifferenzierte Beschreibung gekennzeichnet und wird mit einer Reihe anderer pathognomonischer Störungen kombiniert: der Sphäre des Denkens, Selbstwahrnehmung, emotional-volitionale Sphäre, Wahrnehmung von Körperfunktionen. Im Zuge der Erforschung lissophobischer Fantasien, dem Gestalt-Ansatz, wird der Patient aufgefordert, sich mit seiner «verrücktes Teil» und auch ihre Erfahrungen in dieser Rolle zu äußern, ganz psychodramatisch oder imaginär zu spielen. Bei neurotischer Ätiologie der Selbstphantasiestörung «Wahnsinn» enthalten Elemente von Schuld und Scham für ihr Verhalten, was auf einen blockierten Ausdruck von Affekten hinweist, die mit destruktiver Aggression verbunden sind. Damit wird der Hauptinhalt des psychasthenischen Konflikts zwischen Pflicht (introjizierte Ausdrucksnormen) und Begehren (aggressive Impulse zur Sicherung der Autonomie des Verhaltens) offenbart. Im weiteren Dialog mit dem Patienten stehen die Mechanismen zur Kontrolle des emotionalen Ausdrucks (Retroflektion) sowie die Mechanismen des Zwanges und der Normativität des Verhaltens (Introjekte) im Vordergrund. Die introjektive Normativität basiert auf der strikten Einhaltung der Kommunikationsregeln, deren Verletzung ein akutes Schamgefühl verursachen kann (zwanghaftes Verlangen, den Verhandlungsraum zu verlassen, Angst, vor Aufregung lächerlich zu wirken). Die Schamerfahrung ist auch verbunden mit der Projektion von Selbstverurteilung und der vorangegangenen traumatischen Erfahrung des eigenen Versagens, der öffentlichen Demütigung, was andere beobachten konnten. Also Schande ist «triadische Holding», bei denen die gedemütigte Person Gefahr läuft, aufgrund einer Absenkung ihres Rangs in der sozialen Hierarchie aus der Gruppe ausgeschlossen zu werden (Äquivalent «Vertreibung aus dem Stamm»). Ein weiterer wesentlicher Aspekt der Scham ist ihr retroflexiver (Retroflexion - sich gegen sich selbst wenden, einen Impuls zurückgebender) Charakter. In Scham verbindet «der Wunsch, sich zu öffnen und mit all deinen Fehlern akzeptiert zu werden, und der Wunsch, deine Schwächen und Fehler zu verbergen». Dadurch gewinnt der Wunsch, sich zu verstecken und das Minderwertigkeitsgefühl steigt. Das Thema Sucht spiegelt sich auch in Wahnsinnsfantasien – man kann sich nur von der Tyrannei des Zwanges in Beziehungen befreien. «werde verrückt». Jede Fantasie ist nach der psychodynamischen Tradition die Verwirklichung einer Möglichkeit oder eines Wunsches, der im Widerspruch zu den Zielen steht «bewusstes Selbst». «Der verrückte Teil» der in Kontrollverlustphantasien projiziert wird, wird zunächst von Verantwortung und starrem Festhalten an konventionellen Verhaltensnormen befreit. Es ist kein Zufall, dass in der Volkstradition ein Narr oder ein Seliger dem Despoten ins Gesicht sagen konnte, worüber everything andere denken, aber sprechen nicht. Bei der Behandlung von sozialphobischen Erfahrungen sind Gruppenarbeitsformen effektiver, unter deren Bedingungen korrigierende emotionale Erfahrungen und positives Feedback von Gruppenmitgliedern erhalten werden können.- «dritte Seite». Dadurch werden auch Bedingungen geschaffen, die eine spätere Selbstoffenbarung in sozialen Interaktionen ermöglichen..
- Katastrophenphantasien verbunden mit dem Versagen von Vermeidungsmechanismen. Die Struktur der Fantasien dieses Blocks wird von Fantasien dominiert, die mit einer Hoffnungslosigkeit verbunden sind – klaustrophobische und thanatophobe Erfahrungen (Angst vor dem Tod, Angst, in einem Aufzug geschlossen zu werden, Angst vor Eingriffen, die mit einer Ruhigstellung verbunden sind – zum Beispiel in einer Zahnarztpraxis). Der Tod ist das prominenteste existenzielle Symbol der Grenze, und Thanatophobie ist eine greifbare Manifestation existenzieller Angst. Zwanghaftes Aufschieben von Aktivitäten, die mit einem möglichen Risiko verbunden sind, charakteristisch für zwanghafte, perfektionistisch gesinnte und vermeidende Menschen ist individuals «Pumpe», ständig Anspannung und Angst aufpumpen. Das Ergebnis ist eine große Anzahl von «chronisch unvollständige Gestalten», verdrängte Verwischung existentieller Orientierungen und Verunsicherung persönlicher Grenzen. Der Verdrängungsmechanismus spielt eine Schlüsselrolle bei der Bildung Phobien und einer der ersten Abwehrmechanismen, die Z. Freud in seiner Analyse der Phobie des kleinen Hans beschrieben hat. Sein Gegenstück im Gestalt-Ansatz ist der Mechanismus der Ablenkung (Vermeidung), der sowohl das traditionelle analytische Verständnis der Verschiebung sowohl des Wahrnehmungsprozesses als auch des zugrunde liegenden Vermeidungsverhaltens umfasst. Die Ablenkung wird unter Bedingungen des Risikos einer zu heftigen und schmerzhaften Reaktion eines Lebensgefährten auf die Manifestationen persönlicher Autonomie gefestigt. Zu kritische Einstellung zu den Fehlern des Kindes, überschätzte Leistungsstandards, gewalttätig verdrängte aggressive Affekte der Eltern - eine unvollständige Liste von Bedingungen, die zur Bildung der kreativen Anpassung in der Form beitragen «Ablenkungen». Ergebend Es bildet sich ein übermäßiger Gebrauch dieses Mechanismus «Verzögerungssyndrom», förderlich für das Anwachsen von Spannungen. Spannungen im zwischenmenschlichen Bereich verstärken passive Abwehrmechanismen, in besondere Mechanismen der Verweigerung und reaktiver Bildung sowie «zerstören, was getan wurde».
Die Stärkung dieser Mechanismen spiegelt in der Regel direkt das Vorhandensein eines tatsächlichen langwierigen zwischenmenschlichen Konflikts, Schwierigkeiten beim Aufbau von Grenzen und pathologische Anpassung an gestörte Beziehungen wider..
Zum Beispiel die versteckteren Aggressionen und Spannungen Beziehungen zwischen Ehegatten, desto höflicher und zuvorkommender wird das Verhalten des Patienten gegenüber dem unterhaltsberechtigten Ehepartner («Strahlbildung»). Die Grenzen des abhängigen Partners bleiben jedoch verletzt und es kommt periodisch zu zwanghaften Wutausbrüchen in der Beziehung, gefolgt von erhöhten Schuldgefühlen. Schuldintoleranz führt zu Versuchen, sich mit dem Ehepartner zu versöhnen, indem Ansprüche aufgegeben und in eine abhängige Beziehung zurückgekehrt werden («Zerstörung dessen, was getan wurde»).
Thanatophobie ist in diesem Zusammenhang ein existenzielles Signal, das die Notwendigkeit widerspiegelt, eine Bestandsaufnahme zu machen und persönliche Grenzen festzulegen, das Absterben sozialer Fassaden und die Manifestation des eigenen Wesens.. F.S. Perls in seiner Metapher «Schichten der Neurose» herausgehoben «Todesschicht», deren Verabschiedung für echte Veränderungen der existentiellen Situation notwendig ist. Der Tod einer stabilen, aber veralteten Konfiguration des Beziehungssystems führt zur unvermeidlichen Geburt einer neuen und ist ein ständiges Element des Prozesses der Selbstverwirklichung. Es ist jedoch mit unvermeidlichen Verlusten und Risiken behaftet und ist mit der Wiederbelebung früherer Ängste verbunden, die mit der Trennung vom Objekt der Bindung verbunden waren. Manchmal machen Klienten bei der Erkundung katastrophaler Fantasien spontan «Shuttles» in traumatische Trennungserfahrungen in der frühen Kindheit.
Patient E.V. «Ich erinnere mich an einen Vorfall in der frühen Kindheit, als mein Vater mich in ein Sanatorium für Kinder mit Atemwegserkrankungen brachte. Davor war ich noch nie gegangen und wurde nicht allein gelassen. Ich konnte lange nicht verstehen, wohin er ging, denn er sagte etwas darüber, dass er bald wiederkommen wird. Die Kinder haben mich mit Spott begrüßt, ich wusste nicht was ich tun sollte und bin auf meinem Bett eingeschlafen um so schnell wie möglich auf ihn zu warten… Als ich aufwachte und versuchte, meine Augen zu öffnen, war ich entsetzt, als ich feststellte, dass ich es nicht konnte. Ich fing vor Entsetzen an zu schreien und versuchte mit den Händen meine Augenlider zu öffnen - sie waren mit etwas Hartem zusammengeklebt… Dann hörte ich alle Kinder auf der Station über mich lachen – es stellte sich heraus, dass sie meine Augen mit Zahnpasta bedeckten…Dieses Gefühl ist dem, was ich jetzt in einem Aufzug oder in einer U-Bahn fühle, sehr ähnlich.…».
Bei der Erforschung traumatischer Erinnerungen geht der Gestalttherapeut davon aus, dass das Auftreten solcher Erinnerungen in der Gegenwart unweigerlich mit der tatsächlichen Situation – dem Mikrokontext des Feldes – verbunden ist, «Klient Therapeut» und Makrokontext «Persönlichkeits-Situation». So kann das Studium des Materials von Katastrophenphantasien der Ausgangspunkt des psychotherapeutischen Prozesses sein, dessen Ziel es ist, den psychischen Konflikt zu erkennen und zu lösen, indem die maladaptive Rolle von Schutzmechanismen in der tatsächlichen existenziellen Situation des Patienten verstanden wird..
Abschluss der Therapie
Eine der wichtigsten Aufgaben des Therapeuten ist es, die persönliche Autonomie des Patienten zu erhöhen, den Bewusstseinsgrad zu erhöhen mentale Prozesse (Abwehr und Stressbewältigungsmechanismen) in Verbindung mit der aktuellen Situation. Der Patient ist eingeladen «aufspüren» unterschiedliche Beziehungskontexte, in denen sich vermeidendes Verhalten manifestiert, das Streben nach einem vollständigeren Ausdruck seiner selbst im Kontakt mit anderen. Im Verlauf einer erfolgreichen Therapie verinnerlicht der Patient die prozessorientierten Fragen teilweise in einen inneren Dialog, es kommt zu einer Zunahme «das beobachtende Ego» und damit steigt der Grad der Emotionsdifferenzierung und Integration der Persönlichkeit. Angesichts der Angsterfahrung formuliert der Patient selbst die sog «prozessorientierte Fragen» und kommt zu einem Verständnis der pathogenetischen Mechanismen der Neurose. Damit einher geht oft die Notwendigkeit einer schmerzhaften Umstrukturierung des Beziehungssystems, bei der die Rolle des Therapeuten immer unterstützender wird, Interventionen überwiegend unterstützend sind und der Bedarf an Konfrontation und aufschlussreichen Interventionen abnimmt. Installierbare Bewusstseinsbrücke «Symptom-Emotions-Situation» hilft, autonome Angst und allmähliche Desomat zu reduzieren
