Die hepatische Enzephalopathie entwickelt sich langsam, wobei Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Zittern die einzigen Manifestationen über mehrere Tage oder Wochen sind. Viele Krankheiten können diese Symptome verursachen. Wie erkennt man eine Krankheit? Finde mehr heraus!
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Was ist hepatische Enzephalopathie?
Der durch den Begriff gekennzeichnete Zustand «hepatische Enzephalopathie» (PE), umfasst ein Spektrum neuropsychiatrischer Erkrankungen, die sich bei Leberversagen und/oder Leberzirrhose entwickeln.
Was sind die Ursachen der hepatischen Enzephalopathie?
Die Hauptgründe für die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie sind Lebererkrankungen: akutes Leberversagen (ARF) und Zirrhose. Die durch akutes Nierenversagen verursachte hepatische Enzephalopathie ist durch eine hohe Mortalität gekennzeichnet: Ohne Lebertransplantation sterben etwa 80 % der Patienten. Die Genesenen haben jedoch eine günstige Prognose (es gibt keine weiteren Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung und hepatischer Enzephalopathie). Bei Leberzirrhose ist die hepatische Enzephalopathie die schwerste und ungünstigste Komplikation. In Ermangelung klinischer Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie bei 30-80% der Patienten mit Leberzirrhose zeigt eine zusätzliche psychometrische Studie neuropsychiatrische Störungen. Dieser Zustand wird als latente (latente) hepatische Enzephalopathie (LET) bezeichnet..
Leberversagen führt zur Entwicklung eines Ungleichgewichts des Aminosäurespiegels und einer Erhöhung des Gehalts an Neurotoxinen im Blut (giftige Substanzen, die hauptsächlich Nervenzellen betreffen). Dies führt zu Ödemen und Funktionsstörungen der Astroglia: Die Durchlässigkeit der Schutzbarriere zwischen der allgemeinen Durchblutung und der Hirndurchblutung nimmt zu, die Prozesse der Übertragung von Nervenimpulsen und die Energieversorgung der Nervenzellen ändern sich, was sich klinisch durch Symptome von Enzephalopathie.
Die Rolle von Ammoniak bei der Entwicklung der Krankheit
Ammoniak ist das wichtigste Neurotoxin. In einem gesunden Körper wird ein Gleichgewicht zwischen seiner Bildung und Entgiftung aufrechterhalten. Die Hauptquellen der Ammoniakbildung sind der Dickdarm (Verarbeitung von Eiweiß und Harnstoff durch die bakterielle Mikroflora), Muskeln (im Verhältnis zur körperlichen Aktivität), Nieren, Dünndarm (Aufspaltung der Aminosäure Glutamin - Hauptenergiequelle der Darmschleimhaut Zellen), Leber (Aufspaltung von Proteinen). Für die Neutralisation von Ammoniak im Körper gibt es zwei Mechanismen: die Harnstoffsynthese in der Leber, die Bildung von Glutamin in der Leber und in den Muskeln, dem Gehirn. Ammoniak dringt in das Gehirn ein und verursacht dort eine neurotoxische Wirkung: die Synthese der Hauptquelle der Zellenergie - ATP nimmt ab, das normale Gleichgewicht von Aminosäuren und Neurotransmittern wird gestört.
Das Ungleichgewicht der Aminosäuren ist durch eine Zunahme der aromatischen Aminosäuren im Blut gekennzeichnet. Dies bewirkt eine signifikante Versorgung des Gehirns mit aromatischen Aminosäuren und die Synthese der sogenannten «falsch» Neurotransmitter - deutlich weniger Wirkstoffe als physiologisches Noradrenalin und Dopamin. Auch die Konzentration des inhibitorischen Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA) steigt. Neben Ammoniak gehören auch Mercaptane und Fettsäuren zur Gruppe der körpereigenen Neurotoxine. Diese Stoffe sind Produkte der bakteriellen Verarbeitung von schwefelhaltigen Aminosäuren und Speisefetten im Dickdarm. Normalerweise werden sie von der Leber unschädlich gemacht..
Symptome einer hepatischen Enzephalopathie
Die hepatische Enzephalopathie entwickelt sich langsam, wobei Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Asterixis (flatterndes Zittern) die einzigen Manifestationen über mehrere Tage oder Wochen sind. Der Schweregrad der neuropsychiatrischen Symptome der hepatischen Enzephalopathie reicht von leichten Stadien bis hin zum tiefen Koma. Die Symptome der hepatischen Enzephalopathie sind klinisch definiert und umfassen Veränderungen des Bewusstseins, der Intelligenz, des Verhaltens und Muskelstörungen. Das Hauptkriterium zur Bestimmung des Stadiums der hepatischen Enzephalopathie ist der Bewusstseinszustand.
- Im ersten Stadium der hepatischen Enzephalopathie ist der Schlafrhythmus gestört: tagsüber treten Schläfrigkeit und nachts Schlaflosigkeit auf.
- Im zweiten Stadium nimmt die Schläfrigkeit zu und kann in Lethargie umschlagen..
- Im dritten Stadium kommen zu den oben genannten Symptomen Desorientierung in Zeit und Raum und Verwirrung hinzu. Einige Patienten entwickeln epileptische Anfälle, spastische Paraplegie.
- Das vierte Stadium – das Koma selbst – ist gekennzeichnet durch Bewusstseinsstörungen und Reaktion auf schmerzhafte Reize.
Die hervorgehobenen Stadien der Enzephalopathie können sukzessive ineinander übergehen, während die meisten Symptome, die in früheren Stadien aufgetreten sind, im Folgenden bestehen bleiben. Darüber hinaus wird die latente (latente) hepatische Enzephalopathie (LET) isoliert, wenn die klinischen Symptome der hepatischen Enzephalopathie fehlen, aber zusätzliche Untersuchungen zeigen eine Reihe von neuropsychiatrischen Störungen, nämlich eine Abnahme der Geschwindigkeit der kognitiven Aktivität und die Genauigkeit der feinen motorische Fähigkeiten. LET gilt als Vorläufer der manifesten hepatischen Enzephalopathie. Die Häufigkeit des Nachweises bei Patienten mit Leberzirrhose beträgt 50-70%.
Welche diagnostischen Methoden gibt es, um eine hepatische Enzephalopathie zu erkennen?
Bestimmung des Ammoniakgehalts. Bei den meisten Patienten mit hepatischer Enzephalopathie (über 90 %) ist der Ammoniakspiegel im Blut deutlich erhöht. Gleichzeitig sollte eine normale Konzentration nicht die Grundlage für den Ausschluss der Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie sein. Psychometrische Tests. Es wird verwendet, um LET zu identifizieren und psychische Störungen bei hepatischer Enzephalopathie des ersten und zweiten Stadiums zu beschreiben. Es gibt zwei Gruppen von Tests: Tests auf die Geschwindigkeit der kognitiven Reaktion (Test der Zahlenkommunikation) und Tests auf die Genauigkeit der Feinmotorik (Test der Linie oder des Labyrinths). Bei der Durchführung eines Number Link Tests verbindet der Patient beispielsweise die zufällig auf einem Blatt Papier gedruckten Zahlen von 1 bis 25 mit einer Linie. Das Testergebnis ist die Zeit, die der Patient benötigt, um den Test abzuschließen, einschließlich der Zeit, die zum Korrigieren von Fehlern erforderlich ist. Die Sensitivität psychometrischer Tests zum Nachweis von LET beträgt 70-80%. Elektroenzephalographie. Die EEG-Sensitivität bei der Erkennung von LET ist niedrig - etwa 30 % Evozierte Potenziale des Gehirns (EP). Es ist empfindlicher als EEG für die Erkennung von LET. (Empfindlichkeit ca. 80%). Magnetresonanzspektroskopie (MRS). Besonders empfindliche Methode zum Nachweis von LET und Beurteilung des Schweregrades der LE (Sensitivität beim Nachweis von LET nähert sich 100%).
Gibt es eine wirksame Behandlung für hepatische Enzephalopathie??
Derzeit umfasst die komplexe Behandlung der hepatischen Enzephalopathie drei Hauptgruppen von Maßnahmen: Diät, medikamentöse Therapie, Lebertransplantation..
Diät. Bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie zielen diätetische Maßnahmen zum einen darauf ab, die Proteinaufnahme mit der Nahrung zu begrenzen, um die Ammoniakbildung im Dickdarm zu reduzieren, zum anderen auf eine ausreichende Zufuhr von Kalorien aus der Nahrung (mindestens 1500 kcal / Tag), was zu einer Abnahme von Fäulnisprozessen führt. Bei schwerer hepatischer Enzephalopathie wird die tägliche Proteinaufnahme auf 20-30 g reduziert, nach Besserung des klinischen Zustandes wird der Proteingehalt in der Nahrung alle 3 Tage um 10 g auf eine tägliche Aufnahme von 1 g pro 1 kg Körpergewicht erhöht . Eine langfristige Proteineinschränkung in der Ernährung von Patienten mit hepatischer Enzephalopathie wird derzeit nicht angewendet, da dies zur Zerstörung der körpereigenen Proteine beitragt und zu einer Erhöhung der stickstoffhaltigen Verbindungen im Blut führt..
Alle spezifischen medikamentösen Therapien lassen sich je nach Schwerpunkt in mehrere Gruppen einteilen. Das bekannteste und am weitesten verbreitete Medikament zur Behandlung von PE ist Lactulose, ein synthetisches Disaccharid. Sein Hauptwirkungsmechanismus besteht darin, die Konzentration von Ammoniak im Blut zu reduzieren, indem seine Aufnahme aus dem Darm verringert wird. Die positive Wirkung der Lactulose-Behandlung wurde in multizentrischen Studien gezeigt. Sie wird bei 60-70% der Patienten mit LE erreicht und hängt vom Schweregrad der Leberzirrhose und dem Grad der portalen Hypertonie ab. Die Lactulose-Dosis wird individuell ausgewählt und reicht von 30 bis 120 ml pro Tag. Die optimalen Dosen sind diejenigen, bei denen 2-3 mal täglich ein weicher Stuhlgang erreicht wird.. Antibiotika werden auch verwendet, um die Bildung von Toxinen, einschließlich Ammoniak, im Dickdarm zu reduzieren. Derzeit werden Rifaximin, Vancomycin, Ciprofloxacin und Metronidazol am häufigsten bei der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie eingesetzt. Ein wesentlicher Nachteil bei der Behandlung von Antibiotika ist die Einschränkung der Anwendungsbedingungen, die es unmöglich macht, sie zur Langzeitprävention der hepatischen Enzephalopathie zu verwenden. Unter den Medikamenten, die verwendet werden, um Hemmprozesse im Zentralnervensystem zu reduzieren, werden Nootropika (Flumazenil) am häufigsten verwendet. Bei der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie können auch verzweigtkettige Aminosäurepräparate verwendet werden, um die Aminosäurezusammensetzung des Blutes zu normalisieren. Sie werden besonders häufig bei Patienten mit Leberzirrhose eingesetzt. Zink kann als Ergänzung zur Primärtherapie bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie verwendet werden.
Bei schwerer, progressiver hepatischer Enzephalopathie sowie bei Patienten mit Leberinsuffizienz ist die Lebertransplantation die einzige wirksame Behandlung..
Behandlung der latenten hepatischen Enzephalopathie (LET)
Eine aktuelle Studie untersuchte das Wirkungsprofil der Krankheit auf die tägliche Aktivität von Patienten mit Leberzirrhose mit und ohne LET. Es wurde festgestellt, dass in der Gruppe der Patienten mit LET die Lebensqualität nach Skalen wie sozialer Anpassung, Angstniveau, zwischenmenschlichen Kontakten und Ruherhythmus signifikant abnimmt. Patienten mit LET bleiben in der Regel arbeitsfähig, aber diese Veränderungen erfordern ihre Korrektur. Die Entwicklung einer LE bei akuten und chronischen Lebererkrankungen ist die schwerste und prognostisch ungünstigste Komplikation..
Bei 50-70% der Patienten mit Leberzirrhose wird LET bei psychometrischen Tests nachgewiesen. Die Behandlung umfasst die Identifizierung und Beseitigung der Faktoren, die die Krankheit verursacht haben, sowie eine Diät und eine spezifische medikamentöse Therapie. Zur Behandlung von PE und LET werden mehrere Wirkstoffgruppen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen eingesetzt, von denen Lactulose die häufigste ist. Wie eine Studie in Deutschland belegt, zeigten 88% der Patienten mit LET nach 8-wöchiger Behandlung mit Lactulose (Arzneimittel Duphalac) eine deutliche Verbesserung der psychometrischen Testergebnisse..
