Ätiologie, Klassifikation, klinische Präsentation, Diagnose und Behandlung der akuten myeloischen Leukämie.
Inhalt
Akute Leukämie — heterogene Gruppe von KlonenTumorerkrankungen des hämatopoetischen Gewebes, gekennzeichnet durch unkontrollierte
Proliferation, gestörte Differenzierung und Akkumulation in Knochenmark und
peripheres Blut von unreifen hämatopoetischen Zellen.
Akute Leukämie macht 2-3% der bösartigen Tumoren aus
Person. Die Inzidenz von akuter Leukämie beträgt durchschnittlich 3-5 Fälle pro
100 000 Population. IN In 75% der Fälle wird die Krankheit diagnostiziert diagnosed Erwachsene, in 25%
Fälle — bei Kinder. Durchschnittliches Verhältnis von Myeloid und Lymphoide akute Leukämie
ist 6:1. Haben erwachsene Patienten in über 40 Jahre alt 80% der Fälle
werden durch myeloische Formen dargestellt, in Kinder — 80-90% — lymphoid. Median
Alter von Patienten mit akuter nicht-lymphoblastischer Leukämie — 60-65 Jahre alt, akut
lymphoblastische Leukämie — 10 Jahre alt.
Es besteht eine genetische Wahrscheinlichkeit, akut zu werden
myeloische Leukämie. Es gibt viele Berichte über reports Familienfälle
Krankheiten, die Wahrscheinlichkeit von AML in nahe Verwandte des Patienten
dreimal höher. Eine Reihe angeborener Erkrankungen können
erhöhen die Wahrscheinlichkeit von AML. Am häufigsten ist es das Down-Syndrom, bei dem die Wahrscheinlichkeit einer AML erhöht ist
10 — 18 Einmal.
Einige Karzinogene
(Tumor-induzierende Mittel) können als ätiologische Faktoren angesehen werden
AML, wie Benzin, Tabakrauchen und ionisierende Strahlung. Das wichtigste
Alter über 65 ist ein Risikofaktor Jahre alt.
Einfluss des Einzelnen
die genetischen Eigenschaften des Organismus und auch Einfluss auf Organismus exogen
Faktoren manifestiert sich in Entwicklung einer sekundären akuten myeloischen Leukämie,
machen 5-20% aller AML-Fälle aus. IN insbesondere kann sich AML entwickeln in
Menschen, die zuvor mit verschiedenen Chemotherapieschemata behandelt wurden für Gelegenheit
andere bösartige Tumore.
Das Vorhandensein einer vorherigen Phase in
die Form des myelodysplastischen Syndroms (MDS), die am häufigsten bei Alten
Patienten ist auch ein wichtiger Risikofaktor für AML. Antineoplastisch
chemotherapeutische Wirkungen, insbesondere bei alkylierenden Medikamenten, Anthrazyklinen
und Epipodophilotoxine, erhöht die Wahrscheinlichkeit, sekundäre
AML / sekundäres MDB. Die höchste Wahrscheinlichkeit der Erkrankung liegt bei 3-5 Jahre
nach Chemotherapie. Auch der kombinierte Einsatz von Chemotherapie / Strahlentherapie ist von Bedeutung
erhöht das Risiko einer sekundären AML / sekundären MDS. Es ist zu beachten, dass sekundär
Leukämie / MDS treten nicht auf bei aller Patienten, die Antitumor erhalten haben
Behandlung.
Akute Leukämie ist
Folge von Schäden — Mutationen — In genetisches Material klonogen
hämatopoetische Zelle. IN infolgedessen auf molekularer Ebene auftreten
Ereignisse, die zu führen Verletzung der Kontrolle über Zellzyklus, Veränderung
Transkriptionsprozesse und Produktion einer Reihe wichtiger Proteinregulatoren. Maligne
Zellen in AML sind Myeloblasten,
unfähig zu Reifung und Differenzierung in infolge der gestörten
genetische Kontrolle und sich ansammeln
In Knochenmark. Leukämie-Klonzellen
die Aktivität normaler Zellen stören und sie verdrängen aus Knochenmark.
IN jetzt alles scharf
Leukämie wird normalerweise unterteilt in divided myeloisch und akute lymphatische Leukämie.
Die WHO-Klassifikation der akuten myeloischen Leukämie ist unten dargestellt..
WHO-Klassifikation der akuten myeloischen Leukämie
| Unterartname | Beschreibung |
| AML mit charakteristische genetische Veränderungen |
Haben krank mit ein solcher Subtyp von AML meist hohe Remissionsraten und die Prognose ist besser im Vergleich zu AML andere Unterart. |
| AML mit Dysplasie mehrere Sprossen | Diese Unterart umfasst Patienten mit Vorhergehendes myelodysplastisches Syndrom (MDS) oder myeloproliferative Erkrankung (MPD), die gehen zu AML. Dieser Untertyp von AML ist häufiger in ältere Menschen und hat eine schlechte Prognose. |
| AML und MDB-bezogen vorherige Behandlung | Diese Unterart AML umfasst Patienten, die eine Chemotherapie und / oder Strahlentherapie erhalten haben, nachdem von denen AML oder MDS entstanden ist. Bei diesen Leukämien können charakteristische Änderungen in Chromosomen, die Prognose ist oft schlechter. |
| AML, nicht unter die Merkmale der aufgeführten Unterarten fallen | Beinhaltet AML-Unterart, nicht enthalten in oben aufgelistet. |
französisch-amerikanisch-britisch
Einstufung
französisch-amerikanisch-britische Klassifikation (FAB)
das System unterteilt die AML in acht Unterart, von M0 an M7 basierend auf Typen
Zellen — Vorläufer von Leukozyten und auf der Reife der geänderten
Zellen. Die Bestimmung bösartiger Zellen erfolgt an die Basis
äußere Zeichen lichtmikroskopisch und/oder zytogenetisch aufschlussreich
liegt in aufgrund von Abweichungen, Änderungen in Chromosomen. Haben verschiedene Subtypen von AML
andere Prognose und Antwort auf Behandlung. Trotz Vorteile der WHO-Klassifizierung,
FAB-System bis ist immer noch weit verbreitet. Von FAB gibt es acht Untertypen
AML.
| Unterart | Name | Zytogenetische Veränderungen |
| M0 | Minimal differenziert akute myeloische Leukämie | |
| M1 | Würzig myeloische Leukämie ohne Reifung | |
| M2 | Würzig myeloische Leukämie mit Reifung von Granulozyten | t (8; 21) (q22; q22), t (6; 9) |
| M3 | Promyelozytär, oder akute Promyelozytose Leukämie (APL) | t (15; 17) |
| M4 | Würzig myelomonozytäre Leukämie | inv (16) (p13q22), del (16q) |
| M4eo | Myelomonozytäre kombiniert mit Knochenmark-Eosinophilie | inv (16), t (16; 16) |
| M5 | Akut monoblastisch Leukämie (M5a) oder akut Monozytenleukämie (M5b) (M5b) | del (11q), t (9; 11), t (11; 19) |
| M6 | Akute Erythrozyten Leukämien, einschließlich erythrozytäre Leukämie (M6a) und sehr selten rein erythroide Leukämie (M6b) | |
| M7 | Würzig Megakaryoblastische Leukämie | t (1; 22) |
| M8 | Akute basophile Leukämie |
Krankheitsbild
Das Krankheitsbild einer akuten Leukämie wird durch den Schweregrad bestimmt
Hauptsyndrome:
- Anämisch — eine Abnahme des Hämoglobinspiegels und
die Anzahl der roten Blutkörperchen, die sich manifestiert
Schwäche, verminderte Leistung, Schläfrigkeit, Manifestationen
Herzinsuffizienz, Herzklopfen,
Schwäche, Kurzatmigkeit, Blässe der Haut und schleimig, orthostatisch
Hypotonie, sekundäre Angina pectoris und Herzinfarkt, intermittierend
Lahmheit, klinische Anzeichen einer Ateminsuffizienz bei krank mit chronisch
Bronchopulmonale Erkrankungen (COPD). - Granulozytopenie — infektiöse Komplikationen,
aufgrund einer Abnahme der Granulozytenzahl in Blut, das sich in einer hohen Temperatur äußert und Rausch, und gleich
lokale Klinik (nekrotisierende Mandelentzündung, ulzerative Stomatitis, Osteomyelitis)
Kiefer nach Zahnextraktion) oder generalisiert (Sepsis, infektiöse Endokarditis),
häufiger bakteriell, Infektionen. - Hämorrhagische
— Blutung in Haut und Schleimhäute, Nase und Zahnfleischbluten,
Magen-Darm- und Nierenblutung, Uterusblutung, vermehrt
einbluten Zeitpunkt der Operation. - Proliferativ
— Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatomegalie, hyperplastische Gingivitis,
Schmerz in Knochen, Funktionsstörungen der Hirnnerven, Kopfschmerzen, Störungen
Vision, allgemein und fokale neurologische
Symptome, Kopfschmerzen, Priapismus. - Rausch
— Schwäche, verminderter Appetit, Gewichtsverlust, Schwitzen.
Diagnose akuter Leukämie
Der Erste
hineinsteigen Diagnose ist
klinischer Bluttest durch Entnahme einer Blutprobe aus Venen. IN Blutprobe
die Anzahl der Blutzellen (Erythrozyten, Leukozyten und Ihnen Untertypen und
auch Blutplättchen). Wenn gefunden in klinische Blutanalyse mehr blood zwanzig%
Blastenzellen können mit akuter Leukämie diagnostiziert werden.- Bei
Abwesenheit in genug Blut, um die Anzahl der Explosionen zu diagnostizieren, und auch mit
dem Zweck der genauen Überprüfung der Diagnose mit Anwendung komplementärer Methoden
Forschung zeigt Aspirations-Knochenmarkbiopsie.
Die Knochenmarkuntersuchung umfasst die Untersuchung von Knochenmarkaspirat
(Analyse des Myelogramms - zytologische Untersuchung), in in seltenen Fällen wird eine Trepanobiopsie durchgeführt
Knochenmark zur histologischen Untersuchung des Knochenmarks. - IN
als zusätzliche Untersuchungsmethoden zur Ermittlung der Option akuter
Leukämie und prognostische Marker werden durchgeführt:
- Zytochemikalie
Forschung (Myeloperixidase, Esterase, Glykogen) - Zytogenetisch
lernen — Identifizierung von Chromosomenanomalien, wie fehlende oder
zusätzliche Chromosomen in Knochenmarkzellen nach Standardanalyse
Metaphase oder FISH
(Fluoreszierend
Hybridisierung in
situ — Methode basierend auf Fähigkeiten
chromosomale DNA (Target), um unter bestimmten Bedingungen mit . zu binden klein
DNA-Sequenzen (Sonden), die zu dieser chromosomalen DNA komplementär sind. Bei
beitreten die Sonde der fluoreszierenden Substanz wird auf DNA analysiert durch sein
Lage der Zellen in Interphasezellen). Zytogenetische Ergebnisse
Studien sind sowohl von diagnostischem Wert als auch prognostisch.
| Exodus | Abweichungen | 5 Jahre Überleben | Rückfallrate |
| Günstig | t (8; 21), t (15; 17), inv (16) | 70 % | 33 % |
| Zufriedenstellend | Nicht erkannt, +8, +21, +22, del (7q), del (9q), Verstöße 11q23, alle anderen strukturelle oder numerische Änderungen | 48 % | fünfzig % |
- Molekularbiologische
Forschung (genetische Forschung wird durchgeführt, um charakteristische
Mutationen, die sich auswirken können Ausgang der Krankheit — zum Beispiel FLT3-Tyrosinkinase, das CD117-Gen, das für Rezeptorsynthese
Stammzellwachstumsfaktor с-KIT, Gene CEBRA,
BAALC, ERG, NPM1. - Lernen
auf der Tumorzellen von Differenzierungsantigenen (CD) durch Durchflusszytometrie (Immunphänotypisierung).
IN weiter Patienten mit akutem
Leukämie werden wiederholte Untersuchungen des Knochenmarks durchgeführt, um
die Wirkung der Therapie, die Vollständigkeit der erreichten Remission und Phase des Prozesses
(Remission, Stabilisierung, Progression).
Klinische Stadien und Phasen der Krankheit
- Primär aktiv
Bühne — das Zeitintervall zwischen den ersten klinischen Manifestationen
Krankheiten, Diagnose und Erreichen der ersten vollständigen Remission - Voll
klinische und hämatologische Remission — die Anzahl der Blasten in Myelogramm
sinkt weniger 5%, es gibt keine zusätzlichen leukämischen Herde im Knochenmark
Niederlage, während in peripheres Blut ist nicht es müssen blastzellen sein,
Thrombozytenzahl 100×109 / l, Leukozyten 2,5 NS
109 / l, Granulozyten 1.0 NS
109 / l, Hämoglobinwert 100 g / l.
IN hat vor kurzem das Konzept der zytogenetischen und molekularbiologisch
Remission. - Bühne
minimale Rest-(Rest-)Krankheit. - Rückfall
Krankheiten (Knochenmark, extra Knochenmark). - Terminal
Bühne.
Behandlung
Vor Behandlungsbeginn ist eine komplette klinische
Untersuchung des Patienten, um den Zustand der begleitenden Pathologie zu beurteilen
Herz-Kreislauf-, Atmungs-, Urogenitalsystem, zentrales Nervensystem.
IN es beinhaltet einen kompletten biochemischen Bluttest, Koagulogramm, Untersuchung auf
Hepatitis In und C, HIV, Viren der Herpesgruppe. Organultraschalluntersuchung
Bauchhöhle, Röntgenthorax / Computer
Thoraxtomographie, EKG / Echokardiographie, CT / MRT des Kopfes, Untersuchung
Neurologe, Augenarzt und etc. All dies ist notwendig für die richtige Wahl der Behandlung und
Vorbeugung von Komplikationen.
Behandlungsmethoden
Patienten mit AML hängt ab von Art der Erkrankung, prognostische Faktoren, Alter
krank und auch begleitende Pathologie und kann unterteilt werden in
potenziell kurative Therapien und unterstützende Therapie.
Unterstützend und
symptomatische Therapie
Die Basis
Die AML-Behandlung ist eine unterstützende Therapie, die die Behandlung von interkurrenten Infektionen, Harnsäure
Diathese, Ersatztherapie mit Blutbestandteilen und auch Behandlung
begleitende Pathologie.
IN Basis
Erhaltungstherapie für Patienten mit MDS liegt in der Substitutionstherapie
Blutbestandteile. Haben Patienten mit geringes Risiko, eine AML-Anämie zu entwickeln, kann sein
hauptsächlich klinisch erhebliches Problem. Substitutionstherapie
lindert Anämiesymptome und ist daher eine wichtige Behandlung.
Frequenz
Transfusionen sind abhängig von der Zustand des Patienten, die Schwere der Anämie und gleich
begleitende Pathologie, die Notwendigkeit von Transfusion von Komponenten
Blut während der Entwicklung von Blutungen des Patienten. Das Ergebnis der Substitutionstherapie
ist ein Anstieg des Hämoglobinspiegels, was Studien zeigen,
hat eine positive Korrelation mit ein Indikator für die Lebensqualität.
Transfusion
Thrombozytenmasse werden in . durchgeführt in Fällen, in denen die Thrombozytenzahl
extrem geringe und/oder lebensbedrohliche Blutungen. Mit Entwicklung
Koagulopathien (Störungen bei das Blutgerinnungssystem, zum Beispiel ein Absinken des Spiegels
Fibrinogen oder Prothrombinkomplexfaktoren) eine Substitution durchführen
Therapie mit Blutplasmabestandteilen oder
rekombinante Medikamente (Novoseven, Prothromboplex und etc.)
Potenziell heilende Therapien
-
Zur Kontrolle von Krankheitssymptomen oder zur Heilung von AML in junge Patienten verwenden
intensive Chemotherapie, um den Klon von pathologischen
Zellen und langfristige Remission erreichen. Diese Behandlungsmethode hat
erhebliche Nebenwirkungen wie Haarausfall, Stomatitis
Mundhöhle, Übelkeit, Erbrechen, weicher Stuhl. Zusätzlich zu dieser Seite
Phänomene, Chemotherapie hat eine nachteilige Wirkung und auf der gesund
Zellen, die einen langen Aufenthalt in . erfordern Bedingungen der hämatologischen
Geäst. IN diesmal erhält der Patient Erythrozytentransfusionen und
Thrombozytenmasse, antibakterielle Medikamente werden zur Bekämpfung verschrieben
Infektion. Wenn die Induktionschemotherapie eine ausreichende Kontrolle über
pathologische Zellen (Remissionszustand), dann Wiederherstellung der Normalität
Blutkörperchen sollten beginnen in Für mehrere Wochen. Aber auch in Fälle
erfolgreicher Behandlung kann die Krankheit zurückkehren — wiederkehren. - Der Einzige
bekannte Behandlungsmethode, mit der die meisten Patienten geheilt werden können AML,
ist die Transplantation eines allogenen (Spender-) hämatopoetischen Stammes
Zellen. Sollte in Beachten Sie, dass dies ein komplexer Vorgang ist, der mit Risiko
früh und Spätkomplikationen. Das Behandlungsergebnis hängt ab von der Verträglichkeitsgrad (HLA-Kompatibilität) des Spenders und Geduldig
(Empfänger) und auch von Verfügbarkeit geeigneter Spenderzellen (Verfügbarkeit
kompatible Blutsbrüder und / oder -schwestern, Verfügbarkeit einer Spenderbank). So
Weise gibt es strenge Indikationen und Kontraindikationen für diese Art der Behandlung:
es eignet sich für Fälle, in denen Patienten in übertragen können
Stammzelltransplantation und einen geeigneten Spender haben und geantwortet auf Chemotherapie-Behandlung. - Lernen
Mechanismen der Entwicklung von MDS / sekundärer AML, durchgeführt in Die letzten Jahre haben gezeigt,
dass diese Pathologie durch Hypermethylierung der Promotorregion gekennzeichnet ist
einige Tumorsuppressorgene, die zu «Schweigen» diese Gene und
Vermehrung von Tumorzellen und Verwandlung in AML. Auf der basierend auf diesem Wissen
Es wurden sogenannte Hypomethylierungsmittel entwickelt, die
Hypomethylierung der DNA, was zu einer früheren Expression führt «aus» Gene.
IN Mai 2004 Büro
USA an Kontrolle über Essen und Medicines (Food and Drug Administranion, FDA) hat eine Zulassung für Anwendung
injizierbares Azacytidin (Vaidaza) zur Behandlung aller Arten von MDS. IN HF
das Medikament ist zugelassen für Bewerbung in 2010 Jahr in auch für die Behandlung von MDS und AML. Die Forschungsergebnisse zeigten, dass
Azacitidin verlängert das Leben von Patienten mit akute myeloische Leukämie,
wer sind nicht Stammzelltransplantation angezeigt / intensiv /
Chemotherapie. IN Studien haben gezeigt, dass das Überleben von Patienten mit AML ohne moderne Behandlung beträgt 1,6
Monate in dann während Azacytidin die Lebenserwartung bei AML . erhöht
auf der 11.1 Monate mit günstig
Sicherheitsprofil. Außerdem,
das Medikament kann bei ausreichender Qualifikation des medizinischen Personals
ambulant bewerben.
Laut Russische Protokolle, Behandlung von AML-Patienten, die nicht
geeignet für intensiv
Chemotherapie und sekundäre AML wird mit niedrigen Dosen von Cytarabin und / oder mit
mit unterstützender Therapie [eins]. Eine solche Therapie
verbessert die Lebensqualität der Patienten, aber nicht verlängert die Dauer ihrer Leben
In im Vergleich mit natürlicher Krankheitsverlauf. IN dann Zeit als Bewerbung
Azacitidin ja diese Patientenkategorie kann den Verlauf radikal ändern
Krankheiten (Tabelle 1).
Tisch
1. Durchschnittliches Gesamtüberleben in AML-Patienten in Abhängigkeit von Therapie (indirekt)
Vergleichsdaten).
| Ohne Behandlung | Unterstützende Therapie | Niedrige Dosen von Cytarabin | Azacitidin | |
| AML, in Volumen Anzahl von AML mit die Anzahl der Explosionen in Myelogramm 20-30% | 1,6 | 13,4 | 17.0 | 24,5 |
Medianes Überleben von Patienten mit AML (20-30% Explosionen),
die Einnahme von Azacytidin erhöht sich auf 24,5 Monate. Gleichzeitig sind die Unterschiede der Gruppe
Azacitidin c Wartungsgruppen und niedrige Dosen von Cytarabin
statistisch signifikant (p = 0,045), unabhängig von Alter oder Karyotyp und
die zusätzlichen Lebensmonate sind 11,1 und 7,5 bzw. (Median
Überleben in die Erhaltungstherapiegruppe ist 13,4 und In Gruppe von niedrigen
Dosen von Cytarabin — 17.0 Monate) (Auswertung der Daten der Phase-III-Studie AZA-001) [2]. Nach 2 Jahre 50,8 % der Patienten lebten in Gruppe
Azacitidin, das in 2 mal mehr als Vergleichsgruppen (26,2%). Für
Vergleiche — Patienten mit AML, nicht moderne Therapie erhalten (natürliche
Krankheitsverlauf) sterben in über 7 Wochen von Diagnose.
Für Patienten mit AML, die es nicht ist
indiziert intensive Chemotherapie / Stammzelltransplantation, Behandlung
Azacytidin kann das einzige Mittel sein, das das Leben verlängert und
helfen, eine langfristige Remission zu erreichen. IN Studie AZA-001 in der Azacitidin-Gruppe der Reaktion auf Therapie
(IWG-Kriterien
2000) erreicht 29% der Patienten (komplett und Teilantwort), ja 49% — erreicht
hämatologische Besserung. Unterschiede zu Vergleichsgruppen («unterstützend
Therapie», «niedrige Dosen von Cytarabin») sind statistisch signifikant (5 und 12%, 31 und 25%
beziehungsweise). Zeit bis Krankheitsprogression betrug 14,1 Monate in
Gruppe «Azacitidin» und 8,8 Monate in Vergleichsgruppen (p = 0,047). Dauer
hämatologisches Ansprechen betrug 13,6 Monate pro Azacitidin in im Vergleich mit
5,2 Monate auf traditionell angewandte Therapie (p = 0,002).
Haben Patienten mit MDB und AML-Empfang
Behandlung mit Azacytidin bestand eine höhere Wahrscheinlichkeit der Unabhängigkeit von
Erythrozytentransfusion: 45% der Patienten wurden unabhängig von
Bluttransfusion, in dann Zeit wie für traditionelle Regime — nur 11% (p < 0,0001).
Daher Behandlung mit Azacitidin bei AML-Patienten (20-30% der Blasten)
begleitet von nicht nur eine höhere Lebenserwartung und gesamt
die Häufigkeit der Remissionen im Vergleich zu unterstützende Pflege und niedrige Dosen von Cytarabin,
aber und höhere Raten der hämatologischen Besserung und Unabhängigkeit von
Transfusion. Haben Patienten mit Hochrisiko-MDS-Therapie mit Azacitidin
begleitet von einer Verlängerung der Zeit bis Verwandlung in AML (17,8 Monate vs 11,5 Monate, p<0,001).
Azacitidin ist enthalten in internationale Behandlungsprotokolle
Patienten mit myelodysplastisches Syndrom und AML-Eingang Patienten über 60 Jahre alt.
USA: in Anleitung zu AML-Behandlung durch die National
Krebs Netzwerk (National Krebs Umfassend Netzwerk, NCCN, USA) (2010) Azacytidin wird zur Anwendung empfohlen bei
Patienten über 60 Jahre, nicht Kandidaten für hohe Dosis
Chemotherapie. Empfehlungen von hohe Evidenz.
ZU
unerwünschte Phänomene von 3-4 Grad, die sich auf entwickeln während der Behandlung mit Azacytidin,
umfassen hämatologische (71,4%), einschließlich Thrombozytopenie (85%), Neutropenie
(91%) und Anämie (5
