Die Notwendigkeit, den Patienten von Cholelithiasis zu befreien, wird nicht nur durch die auftretenden Gallenkolikattacken bestimmt, sondern auch durch das Risiko schwerer Komplikationen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern können, daher ist es so wichtig, Cholelithiasis rechtzeitig zu erkennen..
Inhalt
Litholytische Therapie
Die Idee, Gallensteine mit Medikamenten aufzulösen, fasziniert Forscher auf der ganzen Welt. Der Reiz besteht darin, dass bei erfolgreicher Medikamenteneinnahme keine Operation erforderlich ist, bei der immer das Risiko eines ungünstigen Verlaufs besteht. In der medizinischen Praxis tauchte die Methode der medikamentösen Auflösung von Gallensteinen in den frühen 70er Jahren auf, als Chenodesoxycholsäure und später Ursodesoxycholsäure (UDCA) gewonnen wurden. Arzneimittel dieser Reihe reduzieren den Cholesteringehalt in der Galle, indem sie seine Synthese in der Leber hemmen und den Gallensäurepool in der Galle erhöhen. Dadurch verliert die Galle ihre Lithogenität und Steine lösen sich auf..
Die therapeutische Wirkung der enteralen Verabreichung von Litholytika wird bei Patienten mit Gallensteinen erreicht, die hauptsächlich aus Cholesterin bestehen. Und wie Sie wissen, sind die meisten Steine gemischt und enthalten auch Bilirubin, Proteine und verschiedene Salze. In dieser Hinsicht ist der Einsatz der Litholyse nur bei 20% der Patienten mit Gallensteinerkrankung möglich. Die Anwendung der Methode ist bei schweren Patienten mit hohem Operations- und Narkoserisiko sowie bei Patienten, die eine Operation oder extrakorporale Lithotripsie (ECLT) ablehnen, indiziert. Die Litholysemethode hat viele Kontraindikationen für den Termin, wenn sie nicht berücksichtigt wird, wird der therapeutische Effekt nicht erreicht und Komplikationen sind möglich.
Die therapeutische Wirkung bei der Einnahme von Litholyse-Medikamenten ist in 1,5-2 Jahren zu erwarten. Die Tagesdosis von UDCA beträgt 10-15 mg / kg. Die besten Ergebnisse werden beobachtet, wenn die Aufnahme von fettreichen Lebensmitteln, die mit Cholesterin gesättigt sind, eingeschränkt wird. Der Hauptnachteil des Litholyseverfahrens ist seine geringe Effizienz. Selbst bei einer strengen Auswahl der Patienten ist es möglich, bei nicht mehr als 60% von ihnen Steine aufzulösen oder zu verkleinern, und dieser Effekt wird mit kleinen reinen Cholesterinsteinen erzielt. Nach Beendigung der Einnahme von Medikamenten wurde ein hoher Prozentsatz an Rezidiven festgestellt. Eine unzureichend hohe Effizienz schränkt den Einsatz der Litholyse als eigenständige Methode zur Behandlung von Cholelithiasis ein. Es wird häufiger in Kombination mit anderen Methoden und insbesondere beim Zerkleinern von Steinen aus der Ferne verwendet..
Extrakorporale Lithotripsie
Methode zur nicht-invasiven Zerkleinerung von Gallenblasensteinen. Aber nicht jedem Patienten kann dieses Behandlungsverfahren empfohlen werden, und nicht in allen Fällen wird ein positives Ergebnis erzielt. Um einen therapeutischen Effekt zu erzielen, ist eine strenge Auswahl der Patienten erforderlich. Die Erfahrung zeigt, dass die Wirksamkeit der extrakorporalen Lithotripsie (ECLT) von den Eigenschaften der Steine abhängt, die den Erfolg ihrer Fragmentierung und Elimination bestimmen, sowie vom Funktionszustand der Gallenblase, der die Häufigkeit von Komplikationen und Nebenwirkungen der Elimination bestimmt Periode und frühe Rezidive der Steinbildung..
Die Auswahlkriterien für Patienten mit Cholezystolithiasis (mit symptomatischen und asymptomatischen Formen der Erkrankung) für ECLT sind: einzelne und wenige (2-4) Konkremente, die weniger als die Hälfte des Gallenblasenvolumens einnehmen; Kontraktions- und Evakuierungsfunktion der Gallenblase erhalten. Der Behandlungserfolg hängt maßgeblich von der Anwesenheit von Calciumsalzen im Stein und dem Grad ihrer Verkalkung ab. Gute Behandlungsergebnisse werden bei Patienten mit echodurchlässigen und echodichten (ohne Calciumsalze enthaltenden) röntgendurchlässigen Konkrementen erzielt, da deren Echoresistenz und Echodichte mit Zeichen der Röntgenopazität zunehmen, die Effizienz der Zerkleinerung sinkt.
Kontraindikationen für die Anwendung von ECLT sind: multiple Cholezystolithiasis, die mehr als die Hälfte des Gallenblasenvolumens einnimmt; verkalkte Steine; verminderte Kontraktions- und Evakuierungsfunktion der Gallenblase und eine behinderte Gallenblase; steine der Gallenwege und Gallengangsobstruktion; Unmöglichkeit der enteralen Litholyse nach dem Zerkleinern von Steinen (Gastroduodenalgeschwür, Allergie); Schwangerschaft.
Die Ergebnisse der Lithotripsie werden nach 3-18 Monaten beurteilt, wenn die Gallenblase von Steinfragmenten freigesetzt wird. Um den Eliminationsprozess zu beschleunigen und die Größe der Fragmente zu reduzieren, wird den Patienten eine orale litholytische Therapie verschrieben. In der nahen und fernen Zeit kann der Prozess der Beseitigung von Fragmenten zu Komplikationen in Form von Gallenkolik-Anfällen, akuter Cholezystitis, obstruktiver Gelbsucht und akuter Pankreatitis führen. Es ist zu beachten, dass diese Komplikationen selten sind. Bei einer strengen Auswahl der Patienten werden bei 65-70% der Patienten gute Behandlungsergebnisse (vollständige Freisetzung der Gallenblase von Konkrementen) beobachtet. Unbefriedigende ECLT-Ergebnisse, wenn die Fragmente die Gallenblase nicht verlassen oder im Gegenteil zunehmen, sind entweder mit einer falschen Beurteilung der Funktion der Gallenblase oder mit der qualitativen Zusammensetzung der Steine verbunden. Nach erfolgreich durchgeführter Lithotripsie ist ein Rückfall der Steinbildung möglich, der bei 20-23% der Patienten festgestellt wurde, die sich diesem Verfahren unterzogen haben (die meisten von ihnen haben Fettstoffwechselstörungen). Eine Maßnahme zur Vorbeugung eines Wiederauftretens der Krankheit bei dieser Patientenkategorie ist die Durchführung einer korrigierenden cholesterinsenkenden Therapie..
Nicht-operative Behandlungsmethoden haben einen wesentlichen Nachteil der Nicht-Pathogenität der Therapie. Es ist nicht notwendig, gute Behandlungsergebnisse zu erwarten, wenn sie langfristig angewendet werden, da die Gallenblase immer noch das Organ ist, das die Konkremente bildet, wenn es unmöglich ist, alle Glieder der Pathogenese der Krankheit zu beeinflussen. Aus diesem Grund gilt die chirurgische Entfernung der Gallenblase als radikale Methode zur Behandlung von Cholelithiasis, die den Patienten von Gallenkolik und gefährlichen Komplikationen befreit. Derzeit verwenden medizinische Einrichtungen drei Methoden zur Entfernung der Gallenblase: laparoskopisch, chirurgisch aus einem minimalen chirurgischen Zugang und aus einer Standard-Laparotomie..
Laparoskopische Cholezystektomie
Das Aufkommen der Methode der laparoskopischen Cholezystektomie (LCE) in der medizinischen Praxis war ein neuer Meilenstein in der Entwicklung der Gallensteinchirurgie. In etwas mehr als 10 Jahren seines Bestehens hat es breite Anerkennung gefunden und wurde weiter verbessert. Die endoskopische Methode begann, bis zu 70-80% der Cholezystektomien zu produzieren.
Indikationen für LCE sind symptomatische unkomplizierte Cholelithiasis, asymptomatische Form der Erkrankung und Cholesterose der Gallenblase. Durch die Verbesserung der Technologie der endoskopischen Chirurgie konnten die Indikationen für die Intervention bei kombinierten Gallengangsläsionen erweitert werden. Zu den Kontraindikationen für diese Operation gehören ein dichtes entzündliches Infiltrat im Hals der Gallenblase und des hepatoduodenalen Ligaments, Schwangerschaft, frühere Laparotomien, Fettleibigkeit, Leberzirrhose, intrahepatische Lage der Gallenblase, obstruktiver Ikterus und akute Pankreatitis.
Kleine Traumata während der LCE-Operation, schonende Instrumententechnik sorgen für eine einfache postoperative Phase, einen kurzfristigen Krankenhausaufenthalt des Patienten (3-5 Tage) und eine Verkürzung der Genesungszeit (2,5-3 Wochen). Diese Faktoren bestimmen den geringen Prozentsatz postoperativer Komplikationen durch die Operationswunde, die Bauchhöhle und das Herz-Lungen-System..
Neben den unbestreitbaren Vorteilen birgt die LCE-Operation das Risiko schwerwiegender Komplikationen: Blutungen in die Bauchhöhle, Durchdringung des Hauptgallengangs, Trauma der inneren Organe, Gallenaustritt in die Bauchhöhle, eitrige Prozesse in den Zonen von Intervention. Die Ursachen für ihr Auftreten sind meistens der adhäsive und entzündliche Prozess in der hepatoduodenalen Zone..
Cholezystektomie von mini-laparotomischem Zugang
Diese Methode der Cholezystektomie besteht aus einem offenen kleinen chirurgischen Zugang mit endochirurgischen Elementen. Die Operation wird mit einem Instrumentenset durchgeführt, das einen Ringretraktor, Gelenkspiegelretraktoren (die ihre Geometrie ändern), ein Beleuchtungsgerät und Elektrokoagulatoren umfasst.
Die Verwendung eines mini-laparotomischen Zugangs zur Cholezystektomie ist bei Kontraindikationen für laparoskopische Eingriffe ratsam. Die Technologie dieser Operation ermöglicht es, die Gallenblase bei entzündlicher Infiltration und Adhäsionen im Bereich des hepatoduodenalen Ligaments zu entfernen; bei zuvor übertragenen Laparotomien, wenn eine Verklebung der Bauchorgane mit der Bauchdecke zu erwarten ist; mit Fettleibigkeit und intrahepatischer Lage der Gallenblase. Bei Patienten mit Begleiterkrankungen des Herz- und Lungensystems ist ein Mini-Zugang vorzuziehen.
Cholezystektomie von offenem laparotomischem Zugang
Die Entfernung der Gallenblase aus dem üblichen breiten laparotomischen Zugang gehört zur Kategorie der traumatischen Eingriffe mit einem erhöhten Komplikationsrisiko. Trotz dieses Nachteils der weiten Laparotomie bleibt die Notwendigkeit ihrer Anwendung im komplizierten Verlauf der Cholelithiasis, wenn ein Eingriff an den extrahepatischen Gallengängen erforderlich ist, und bei der akuten Cholezystitis bestehen. Ein forcierter Übergang zu einer weiten Laparotomie erfolgt bei laparoskopischen und Mini-Access-Operationen, wenn während der Operation technische Schwierigkeiten oder iatrogene Komplikationen auftreten..
Von den bestehenden Methoden zur Behandlung von Gallensteinen ist die chirurgische Entfernung der Gallenblase die effektivste. Es ist wichtig, die Indikationen für eine Operation rechtzeitig zu erkennen, ohne auf die Entwicklung komplizierter Krankheitsformen zu warten..
